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1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 尹仕海审校 作者单位：四川大学华西口腔医院牙体牙髓病科 四川 成都 610041【摘要】 氢氧化钙是临床上常用的根管消毒药物之一，其消毒效果得到广泛认同。但近年来的研究表明，氢氧化钙的抗菌作用并非全能，特别是对于一些难治性根尖周病的病原菌抗菌效果不佳，其药物剂型和临床操作也存在着一定的局限性。本文就氢氧化钙的抗菌作用、临床操作等作一综述。【关键词】 氢氧化钙； 根管消毒； 抗菌作用AReconsideration of calcium hydroxide as an intracanal medication ZHONG Su-lan, YIN Shi
2、-hai. （Dept. of Conservative Dentistry and Endodontics, West China College of Stomatology, Sichuan University, Chengdu 610041,China）Abstract Calcium hydroxide（CH） is used mostly as an intracanal medication in clinical situations. The disin-fection of CH has been widely acknowledged. However, the cur
3、rent studies show that CH is not effective against for all bacteria, especially the root canal flora of refractory apical periodontitis, the antibacterial efficacy is not expected. The medicaments and clinical operation may influence the antibacterial efficacy.Key words calcium hydroxide； intracanal
4、 medication； KKME-专业医学搜索引擎 http:/ efficacy氢氧化钙作为根管消毒药物已广泛应用于临床。本文就氢氧化钙的根管消毒效果、抗菌作用及临床操作等方面作一综述。1 氢氧化钙抗菌作用的局限性1.1 粪肠球菌粪肠球菌是革兰阳性兼性厌氧球菌。粪肠球菌在根管内检出率为 4%40%，而在根管再治疗的病例中检出率高达24%77%1。Sch?覿 fer 等2用单根管离体牙建立粪肠球菌感染根管模型，分别置入氢氧化钙糊剂（calcium hy-droxide，CH） 、2%盐酸氯己定（chlorhexidine hy-drochloride，CHX） 、CH 加 2%CHX 等组分
5、混合糊剂，37 恒温 3 d 后取出糊剂，结果发现在不同的牙本质深度（50、100、150、200 m） ，CH 和 CH 加 2%CHX 对粪肠球菌作用无显著差异，2%CHX 组优于其他组。当牙本质深度为 200 m时，80%的 CH 组和 50%的 CH 加 2%CHX 组发现有细菌。该实验表明粪肠球菌可进入牙本质深度 200 m 以上，2%CHX 比 CH 能更有效地杀灭粪肠球菌，CH 加 2%CHX 混合使用可增强 CH 的作用，但仍比不上单独使用 2%CHX。Abdullah 等3则认为 3%次氯酸钠（NaClO）溶液与粪肠球菌接触 2 min 后，即可达到 100%的杀灭效果，而
6、CH 对浮游态和生物膜状态下的粪肠球菌杀菌效果无明显差异，均不能达到完全清除。Cwikla 等4研究了 CH、CH 加碘-碘化钾溶液（iodine-KKME-专业医学搜索引擎 http:/ iodide，IKI） 、Metapex（含氢氧化钙、碘仿和硅油）对粪肠球菌的作用，发现 Metapex 作用最强，而 CH 最差。当牙本质深达 250 m 时，CH 组的粪肠球菌数量比对照组的还多。他们认为 Metapex 虽 pH 值低于 CH 水糊剂，但其含有的碘仿有抗菌效能，且为氢氧化钙的油糊剂，利于糊剂遍布整个根管壁，发挥抗菌作用。Siqueira 等5在牛牙本质模型中发现氢氧化钙加无菌生理盐水（
7、saline solution，SS）对粪肠球菌 1 周后仍无效，而氢氧化钙加樟脑对氯酚（camphorated paramonochlorophenol，CMCP）1 d 后即可杀灭粪肠球菌。氢氧化钙水糊剂无抗粪肠球菌的作用，不同的赋形剂可增强其抗菌作用，但何种赋形剂既利于提高氢氧化钙杀灭粪肠球菌的效果，又不对根尖周组织产生毒性作用，现仍无定论。氢氧化钙的杀菌作用主要靠其高碱性，但粪肠球菌可通过一系列的抵抗机制存活下来，并形成根管内的再感染。粪肠球菌的抵抗机制如下。1）粪肠球菌可通过细胞质的缓冲能力和“质子泵“机制保持胞内 pH值的平衡；研究发现，只有 pH 值大于或等于 11.5 时，粪肠
8、球菌才不能生长6；Teixeira 等7用 pH 值微电测仪测定氢氧化钙导入根管后 7 d 和 28 d 后 pH 值，根尖 1/3 的 pH 值均未超过 115。2）粪肠球菌的饥饿生存；饥饿的粪肠球菌在饱和的 CH、CHX、NaClO 溶液中的存活能力比在指数生长期和稳定生长期强 1 00010 000 倍8。3）生物膜；George 等9发现粪肠球菌在营养缺乏的情况下仍可以形成生物膜，且牙本质明显降解，钙化的细胞沉积在表面不易除去；生物膜内钙含量增加，钙磷比例较牙本质有所增加；根管治疗后，KKME-专业医学搜索引擎 http:/ ，可进入牙本质小管；因粪肠球菌对氢氧化钙的抵抗，存活的细菌在
9、合适的机会恢复生长繁殖，引起根管治疗后再感染，导致治疗的失败。1.2 白假丝酵母菌白假丝酵母菌是假丝酵母菌中最常见、最重要、致病力最强的机会致病性真菌。Waltimo 等10研究了 692 例难治性根尖周病病例，47 例发现了真菌，而白假丝酵母菌最为常见。白假丝酵母菌在根管再感染中起到一定的作用。Valera 等11用体外根管模型研究了 6 种根管封药对白假丝酵母菌的作用表明，CMCP 在 100%的样本中有效，CH 加 CMCP和 1%的 NaClO 溶液在 70%的样本中有效，甲醛甲酚溶液在 60%的样本中有效，2%的碘仿溶液在 50%的样本中有效，CH 糊剂在 30%的样本中有效。Wal
10、timo 等12在研究 7 种假丝酵母菌对IKI、CHX、NaClO 和 CH 的反应时发现，CH 对白假丝酵母菌无效。还有研究表明，CH 也会降低 CHX 对白假丝酵母菌的杀菌效能。白假丝酵母菌可在较宽的 pH 范围内生存，而氢氧化钙持续释放的钙离子是白假丝酵母菌的生长和形态发生所必需的13。也有学者认为宿主防御和环境的改变或 pH 值、温度、营养来源等引起白假丝酵母菌的基因改变，细菌的微观形态和生理特性随之改变，表型也发生变化，表型的改变影响白假丝酵母菌的耐药性的改KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 具核梭杆菌具核梭杆菌是感染根管中的常见菌，对引起其他细菌聚集形成生物膜有重要作用。S
11、iqueira 等5发现 CH 加 SS 对具核梭杆菌和粪肠球菌 1 周后仍无效。其原因是具核梭杆菌可在牙本质小管内成栅栏状排列，堵塞牙本质小管，阻止药物的进入，减弱氢氧化钙的杀菌效果。存活的具核梭杆菌可以与粪肠球菌快速形成共聚集，不仅有利于粪肠球菌逃避氢氧化钙的作用，而且有助于粪肠球菌形成生物膜，导致再感染。2 影响氢氧化钙消毒效果的因素2.1 临床操作方法临床上使用的氢氧化钙常为粉末状，需与水或甘油等赋形剂调成糊剂后导入或注入根管。氢氧化钙糊剂导入根管后，消毒作用有赖于与牙本质的直接接触。Simcock 等15在实验中选取 2 颗单根管体外前磨牙，1 颗备至主尖锉（master apica
12、lfile，MAF）25 号，另外 1 颗备至 MAF40 号，纵向剖开根管为两部分，根管内用黏固剂充填器分别充填密实的氢氧化钙后再合并为完整根管，此时的氢氧化钙的质量即为最适宜质量。将氢氧化钙导入根管内分别有 4 种KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 锉逆时针旋转导入；3）螺旋充填器；4）锥度 0.04 旋转 NiTi 锉。将氢氧化钙导入主尖锉为 25 号和 40 号的根管内发现，无论用何种导入方法，只有 45%的最适宜质量的氢氧化钙被导入 25 号的根管内，而 40 号的根管内的氢氧化钙的量均接近最适宜质量。这说明根管预备的大小直接影响氢氧化钙的消毒效果。但在临床中，后牙根管和弯曲根
13、管很难达到这种预备要求。有学者认为在完全预备的根管内（MAF 大于或等于 40 号） ，注射氢氧化钙的效果优于 K 锉；而对于初预备的根管（MAF 为 25 号） ，螺旋输送器效果最好。氢氧化钙是接触性消毒药物，导入根管内能否到达根尖1/3，能否与根管壁紧密贴合是其发挥功效的首要条件。2.2 氢氧化钙的药物剂型氢氧化钙在临床上常用水和甘油等赋形剂调成糊剂使用，药物剂型也影响其消毒效果。研究发现，CH 水糊剂导入根管，没有1 例根管能达到完全致密充填，大多数根管充填空隙大于根管空隙的 1/4。而 CH 甘油糊剂大多数根管能达到致密充填，且充填空隙少于 1/4。特别是在根尖部，50的 CH 甘油糊
14、剂在根尖部达到完全致密，而 CH 水糊剂根尖部充填致密者为 0。但甘油也影响氢氧化钙释放钙和氢氧根离子16。Economides 等17研究了氢氧化钙药尖在含双蒸馏水的试管中不同时间的 pH 值，范围在 7.629.50，最高 pH 值出现在 2 h后，24 h 后 pH 值为 8.10，认为药尖的其他基质影响了氢氧根离子KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 14 d后仍不能将其杀灭18。2.3 牙本质对氢氧化钙抗菌的抑制作用Portenier 等19在研究牙本质粉末、羟磷灰石、牛血清白蛋白对氢氧化钙的作用时发现，这 3 种物质存在时，氢氧化钙对粪肠球菌的抗菌作用明显减弱。即使牙本质粉末的
15、量减到原来的 1/10，其对氢氧化钙的抗菌抑制作用仍没有减轻，可见牙本质对氢氧化钙抗菌是有很强的抑制作用的。但也有学者持相反意见。3 氢氧化钙的清除及其不利影响3.1 氢氧化钙清除效果对根管封闭剂的影响 Nandini 等20比较了 17%的乙二胺四乙酸和 10%的枸橼酸超声冲洗清除氢氧化钙水糊剂和 Metapex 封药 7 d 后的根管，氢氧化钙水糊剂组，两者均较好地清除了氢氧化钙（96%，99%） ，Meta-pex 组的清除率只有 73%和89%，残留的氢氧化钙主要集中在根尖 1/3。可见，油性赋形剂较水性糊剂难以去除。Kim 等21观察到 CH 封药组的根尖微渗漏明显大于直接充填组，但封药组用不同方法清除氢氧化钙后的微渗漏无明显
