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1、早产儿管理中的呼吸系统问题李松北京大学第三医院早产儿呼吸中枢和呼吸器官发育不成熟因此容易发生新生儿窒息、新生儿肺透明膜病、新生儿原发性呼吸暂停、新生儿肺炎、肺不张等。早产儿自身发育不成熟，需要接受室息复苏、氧疗、正压通气治疗、肺表面活性物质药物应用的机会又非常高，因此发生早产儿视网膜病变( r e t i n o p a t h v o f p r e m a t u r i t y ，R O P ) 、支气管肺发育不良( b r o n c h o - p u l m o n a r yd y s p i a s i a B P D ) 等合并症的几率也比足月儿高很多倍。在早产儿管理的过程中
2、，我们要特别注意正确掌握和施行新生儿窒息复苏、肺 表面活性物质应用和氧疗从而降低新生儿死亡率和致残率。I 新生儿窒息复苏一、窒息的病因新生儿窒息的高危因素包括母亲因素、分娩因素和胎儿因素。早产是最主要的危险因素之一 早产儿的窒息发生率明显升高。表1 与窒息有关系的高危因素二、指导复苏的三项指标呼吸：心率；皮肤粘膜颜色三、新法复苏方案 A( A a i r w a y )建立通畅的气道C ( C i r c u l a t i o n )维持循环四、复苏的准备B( B r e a t h )D ( D r u g )诱发呼吸药物治疗( ) 医务人员配备：一名掌握完整复苏技术的人员：掌握面罩气囊给
3、氧、气管插管、胸外按 摩及药物的使用技能；一名助手：掌握除插管以外的复苏技能；( 二) 器械和用品的准备：吸球、吸引器、吸氧设备、8 号鼻饲管、2 0 m l 注射器、婴儿复苏气2 0 囊、面罩、氧气设备、噍镜、气管插管、金属芯、剪刀、手套、辐射保暖台及听诊器等：药品：肾上腺素1 ：1 0 0 0 ，纳洛酮0 4 m g m l ，扩容剂生理盐水、4 2 N a H C 0 3 。 五、复苏的步骤大约耗时出生后快速评估( A )心率 l o O 次分但有中心性紫绀常压给氧。呼吸不正常( 暂停或喘息) ，或心率 3 5 c m H 2 0 时，阀门被顶 开，防止过高的压力进入肺脏。面罩种类：有边
4、沿垫，无边沿垫。( 2 ) 正确使用：刚好盖住1 ：3 鼻，盖不住眼睛。太大，盖住眼睛，太小，盖不住口鼻：使用气囊面罩正压通气后如胸廓不起伏，应检查：是否面罩密闭不好：复苏囊是否漏气；气道是否通2 2 畅( 患几位置，分泌物堵塞) 。通气频率4 0 6 0 次份。( 二) 胸外按压1 、胸外按压的作用：增加心输出量、主动脉压和冠状动脉灌注压，维持各脏器包括脑和心肌的血流供应。2 、适应证：1 0 0 浓度正压给氧3 0 秒，心率 l O m i n ) 。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入。给窒息新生儿和早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并 发症如颅内出血。3 、碳酸氢钠2 3
5、( 1 ) 指征在一般的心肺复苏( C P R ) 过程中不鼓励使用碳酸氢钠，如在对其它治疗无反应时 或严重代谢性酸中毒时使用。 ( 2 ) 剂量2m m o l k g ，。用5 ( 0 6m m o l m 1 ) 碳酸氢钠溶液3 3 m l k g ，用等量5 1 0 葡萄糖溶液稀释后经脐静脉或外周静脉缓慢注射( 速度 1 2 5 0 9H M D 存活早产 儿B P D 发生率明显下降，而 4 0 )才能维持P a 0 2 稳定时，应考虑采用辅助呼吸。2 鼻塞持续气道正压给氧( n C P A P ) ：早期应用可减少机械通气的需求。压力2 6 e m H 2 0 ，流 量3 5 L
6、m i n 。要应用装有空气、氧气混合器的C P A P 装置以便调整氧浓度避免纯氧吸入。3 机械通气：当临床上表现重度呼吸窘迫，吸入氧浓度( F i 0 2 ) o 5 时P a O z 6 0 m m H g 或有其他机械通气指征时需给予气管插管机槭通气。 ( 三) 注意事项1 严格掌握氧疗指征，对临床上无紫绀、无呼吸窘迫、P a 0 2 或T c S 0 2 正常者不必吸氧。对早产 儿呼吸暂停主要针对病因治疗，必要时间断吸氧。2 在氧疗过程中，应密切监测F i 0 2 、P a 0 2 或T c S 0 2 。在不同的呼吸支持水平，都应以最低的 氧浓度维持P a O ；5 0 8 0m
7、m H g 。T c S 0 29 0 9 5 。在机械通气时，当患儿病情好转、血气改善后，及时降低F i 0 2 。调整氧浓度应逐步进行以免波动过大。3 如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积极查找病因，重新调整治疗方案，给以相应治疗。4 对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的危害性。2 7 5 凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产几，应在出生后4 6 周或矫正胎龄3 2 3 4 周时进 行眼科R O P 筛查，以早期发现，早期治疗。6 进行早产几氧疗必须具备相应的监捌条件，如氧浓度测定仪，血气分析仪或经皮氧饱和度测 定仪等如
8、不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗。 二、早产儿视网膜病变的诊断和筛查标准( 一) 临床体征1 R O P 的发生部位分为3 个区：l 区是以视盘为中心，视盘到黄斑为半径画圆：2 区以视盘为 中一0 ，视盘到鼻侧锯齿绦为半径画圆：2 区以外剩余的部位为3 区。早期病变越靠后，进展的危险性越大。2 病变严重程度分为5 期：1 期约发生在矫正胎龄3 4 周，在眼底视网膜颢侧周边有血管区与无 血管区之间出现分界线；2 期平均发生在3 5 周( 3 2 4 0 周) 眼底分界线隆起呈脊样改变：3 期发生在平均3 6 周( 3 2 4 3 周) ，眼底分界线的脊上发生视网膜血管扩张增殖，伴随纤
9、维组织增殖；闽 值前病变发生在平均3 6 周，阈值病变发生在平均3 7 周；4 期由于纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离，先起于周边，逐渐向后极部发展；5 期视网膜发生全脱离( 大约在出生后1 0 周) 。“P l u s ，病指后极部视网膜血管扩张、变形，存在时病变分期的期数旁写加号，如3 期+ 。“阈值前R O P ”，表示 病变将迅速进展，要缩短复查间隔，密切观察病情，包括：2 区的2 期- I - ，2 区的3 期，2 区的3 期 + 。阈值病变是必须治疗的瘸交，包括：l 区和2 区的3 期+ 病变连续达5 个钟点，或累积达8 个钟点。3 病变晚期前房变浅，可继发青光眼、角膜变性。 (
10、二) 诊断要点病变早期在视网膜的有血管区和无血管区之间出现分界线是R O P 临床特有体征，应结合病史 和临床体征进行诊断。( 三) 筛查标准1 对胎龄 3 4 周，出生体重 2 0 0 0 9 的早产儿和低体重儿，开始进行眼底病变筛查，直至周边视 网膜血管化；2 对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大：3 首次检查应在生后4 6 周。检查时应散瞳并由有足够经验和相关知识的眼科医生进行。( 四) 治疗原则1 1 期、2 期和3 期病变定期随诊；2 对3 期的阈值前病变密切观察病情；3 对3 期的阈值病变( 1 区和2 区的3 期+ 病变连续达5 个钟点，或累积达8 个钟点) 行间接 眼底镜下光凝或冷凝治疗；4 对4 期和5 期病变可以进行手术治疗。2 8
