《生理学和手术侵袭度评分(POSSUM)的应用与发展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《生理学和手术侵袭度评分(POSSUM)的应用与发展（13页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、生理学和手术侵袭度评分(POSSUM)的应用与发展马 柱，张力为手术是外科最基本、最主要的治疗方式，以往手术仅仅考虑手术的过程是否顺利，医生的技术水平高低以及术后的对症治疗等方面，但随着科学技术的不断发展，医疗卫生水平的不断提高，人们越来越关注病人的生理状态，既往患有的相关疾病，手术的范围种类以及术前术后监护的水平对患者预后的影响，由此设计了许多评分系统来评估患者术后并发症的发病率和死亡率，以预测手术风险。1 外科手术的评分系统目前国际上存在许多种评分系统，如美国麻醉学家协会分级（American Society of Anesthesiologists classification，ASA）
2、，已广泛应用于外科术前的评估及手术风险的预测；Goldman 心脏危险指数(CRI)主要用于预测非心脏手术后的心脏并发症；肺并发症危机评分主要用于预测肺部并发症的危机(Charlson 并发症指数)；营养性预后指数(PNI)主要从营养指标来预测术后并发症危机；至于急性胰腺炎的 Ranson 评分、肝功能衰竭的 Child 分期、烧伤指数、Mannheim 腹膜炎指数、多器官衰竭评分、脓毒症评分、创伤评分、24 小时重症监护室计分系统等等，因受到各专业特点的限制，制约了其应用与发展。基金项目：国家自然科学项目资助项目（30960383）作者单位：新疆医科大学第一附属医院胸外科，新疆乌鲁木齐 83
3、0000通讯作者：张力为，Email：Z近年来，急性生理学和慢性健康评估(Acute physiology and chronic health evaluation ，APACHE )应用广泛，该系统应用 12 个变量，加上年龄和原有健康状态两个因素，较为全面，但对危机组或高危机组病人的死亡常是估计过高的，且只对病死率进行了评估而忽略了发病率的重要性。1991 年 Copeland 等 1 建立了生理学和手术侵袭度评分(Physiological and operative score for the enumeration of mortality and morbidity，POSSUM
4、)与 APACHE 相比，在评估外科病人预后方面更有其卓越之处。1999 年 Jones 等 2 对外科手术患者使用的评分标准进行回顾和比较后，认为 POSSUM 评分系统是最为全面，适用范围最广泛，最具价值的评分系统之一。2 POSSUM 评分系统的组成和计算方法POSSUM 评分系统的建立，首先考虑了包括 48 项术前指标和 14项术中术后指标在内的 62 项可能有关的因素，通过多变量分析得到35 个可能影响术后的不良因素，经进一步检测研究最终选出 12 项术前独立性指标，按其程度计为 1、2、4、8 分，以 8 分为最严重。为了使预测更为精确，后又加入了 6 项术中指标，最终确定了 12
5、 项术前生理学评分和 6 项手术严重性评分组成 POSSUM 评分系统(见附表 1)。该系统的组成因素是合理的，但测定的结果随不同的计算方法有所差异。原采用下列公式计算并发症发病率和死亡率：并发症发病率的预测=-5.91+(0.1612 项生理学评分)+(0.196 项手术严重性评分)；死亡率的预测：In(R1-R)=7.04+ (0.1312 项生理学评分)+(0.166 项手术严重性评分)。1996 年，Whiteley 等 5 在实际运用 POSSUM 评分系统时发现，POSSUM 评分系统对于在 1 485 例病患者的术后死亡率估计过高，尤在低危机病组。他应用相同的 POSSUM 资料
6、，采用另一种回归方程、不同的常数和权重，对 POSSUM 评分系统中的方程进行了修改，形成了一个新的等式系统，即 P-POSSUM 评分系统，其最大特点就是对不同手术应用不同的方程式：用于普外手术病人的 P-POSSUM 评分方程式:In(R1-R)=-9.066+(0.1692生理学评分)+(0.1550手术严重性评分)；用于主动脉血管瘤破裂手术病人的方程式(RAAA-POSSUM):In(R1-R)=-4.9795+(0.0913生理学评分)+(0.0958手术严重性评分)；用于大动脉手术病人的方程式(V-POSSUM):In(R1-R)=8.0616+(0.1552生理学评分)+(0.1
7、238手术严重性评分)。3 POSSUM 评分系统的应用Campillo-Soto 等 3 通过 8 个月对总共 105 例患者进行观察，认为 POSSUM 评分系统对于预测并发症发生率和死亡率是一个非常有用的评分系统。Poon 等 4 的研究表明，P-POSSUM 对于直肠癌的围术期并发症有很好的预测性。Pratt 等 5 近年来开展的更大的研究发现 POSSUM 对胰腺外科患者术后死亡率有很好的预测性，并且认为其具有优秀的评分模式。Prytherch 等 6 在对 10 000 例普外科手术后的结果进行研究后指出，P-POSSUM 的预测符合率优于原本的 POSSUM 评分系统，原因是 P
8、OSSUM 评分系统是根据英国 1372 例外科手术患者的数据进行 logistic 回归得出 12 个生理学指标和 6 个手术侵袭度指标而设计的 7 ，具有一定的地域性。于是全球不同地区开始结合本地区本专业特点，对 POSSUM 评分系统给予改良，以提高其评分效能，增加其应用范围。Tekkis等 8 就专门针对直肠肿瘤手术制定了一套新的评分系统，即Cr-POSSUM评分系统。它对POSSUM评分系统进行了一定的简化，这样不仅使得其更适合结直肠手术，也使得它的操作性大大增加。Tez等 9 的研究也证明了Cr-POSSUM评分系统的优秀性。Ferjani等 10 对POSSUM评分系统、P-PO
9、SSUM评分系统和Cr-POSSUM评分系统三者进行对比研究时发现，POSSUM评分系统死亡率估计偏高，而P-POSSUM评分系统对死亡率估计较低，只有Cr-POSSUM评分系统较为接近。但总体来说P-POSSUM评分系统和Cr-POSSUM评分系统都能对患者的死亡率有一个较为精确的预测 11 ，同期Matija Horzic等 12 的研究也证明了P-POSSUM评分系统和Cr-POSSUM评分系统对结直肠癌术后死亡率有极佳的预测性，Cr-POSSUM评分系统更为精确。但也有研究认为它们在不同程度上仍存在对患者的死亡率预测过高的问题 13 。以上仅仅是POSSUM评分系统在普外科直肠肿瘤方面
10、的应用及改良。事实上，POSSUM及其改良系统已经广泛应用于普外科肝脏、胃肠、胰腺等专业中，并延伸至骨科、急诊外科、耳鼻咽喉外科、妇产科、腹腔镜外科等专业，得到了进一步应用和发展。在胸外科方面，2004年，Tekkis PP等 14 根据本地区收集的食管癌病例，提出了一个新的O-POSSUM评分系统。方程式为：logit R=b1+b2(年龄)+b3(生理学评分)+b4(恶性肿瘤)+b5(手术范围)+b6(手术类别)，b表示生理学评分数不同相对应不同的系数。他们认为，这一方案可以准确地评估食管及胃等上消化手术的并发症发病率和死亡率。同期Gocmen等 15 在对行择期胃癌手术患者的研究也表明O
11、-POSSUM评分系统对死亡率和并发症发病率的预测比P-POSSUM更为准确。我国学者杨立伟等 16 根据胸外科特点，将手术侵袭度指标中腹腔污染改为胸腔污染（具体评分标准为:胸腔污染:无污染，1分；澄清胸水，2分；脓液，4分；食管或胃内容物污染，8分） ，用改良的POSSUM评分系统（见附表2）对167例胸外科高龄食管癌贲门癌患者进行评分，结果证明POSSUM评分系统适于预测胸外科高龄食管癌贲门癌患者手术后并发症，对临床具有指导意义。然而，他们在之后的研究中也发现，POSSUM评分系统在预测食管癌贲门癌手术死亡时存在过度预测的情况 17 。张军等 18 的研究也表明POSSUM评分能较好地预测
12、高龄食管癌及贲门癌患者术后并发症发生率。Brunelli A等 19 在多年的研究中也肯定了POSSUM评分系统对肺切除术术后的预测性。然而，在POSSUM评分在很好的预测胸外科手术风险的同时，我们也看到部分反映胸外科特点的指标被忽略，如食管癌手术切口的选择及吻合方式，一位经膈的食管部分切除术的患者和三切口的食管切除术加淋巴结清扫术患者术后并发症发病率和死亡率显然不同。又如反映肺功能的一氧化碳弥散量(DLCO%)、运动时最大耗氧量、第一秒用力呼气容积(FEV1%)等，都与手术风险有关 20 ，却未予考虑，且其精确性仍有待于大样本的研究验证。4 POSSUM评分系统的不足POSSUM评分系统代表
13、了90年代初的情况，随着时代的进步，科技的发展，越来越多新的手术方式已进入临床，使一些复杂的手术大大简化，相应的降低了手术风险，这就对POSSUM评分系统提出了新的挑战。许多研究都发现POSSUM评分系统高估患者病死率的问题，这一点无论在Whiteley等人早期的研究中，还是在其他学者近期的研究中都有所体现。究其原因，首先，与POSSUM评分系统最初设计时主要用于评价普外科和矫形外科疗效，作为评分模式的POSSUM评分系统，不可能完全考虑到每个外科专业的特点，极为准确的给予预测。其次，POSSUM评分系统对数据资料收集和分析并没有严格的标准化的规定。由于生理学评分会随着时间的推延而改变，所以收
14、集和分析数据时应尽量收集接近手术时间的数据，如入院时的生理学评分经复苏后大为改观，前者不能代表手术前近期的生理学情况。Simon等 21 认为完全的POSSUM评分常常需要额外的工作以得到全部的数据，即需要得到所有患者的血液样本以获得血红蛋白、白细胞、尿素、电解质的数量值，需要所有患者做心电图以获取相应指标。为得到患者术前情况而做的这些铺毯式的检查和我们医院的指导方针并不吻合，其结果只会增加工作量而对诊断和手术风险的估计受益很少。而且在日常的工作当中，对于某些患者尤其是重症患者在需行急诊手术时往往不能够得到全部的数据。如果这些数据缺少了一项或几项，就给我们带来了另一个问题数据丢失。虽然数据丢失
15、所占比重绝对不会超过目前研究变量分析的10% 21 ，但对评分的准确性或多或少都会有影响。除此之外，POSSUM评分系统的几项指标如心电图、失血量、腹腔污染程度的判断带有很大的主观性，缺乏准确判断的标准 22 。最后，POSSUM评分系统是建立在手术基础上的，因此要排除非手术的情况，但是，我们的大多数手术病例也因为POSSUM评分标准规定的条件而被排除了 21 。这些问题都需要在今后的研究中予以重视和解决。5 POSSUM评分系统的拓展由于不同地区、不同医院存在差异性，因此对患者的治疗方法、治疗结果也不尽相同，缺乏可比性。大型医学中心，常收治的疾病种类数量繁多且复杂。而相对于一些基层医院，其收
16、治的患者多为一些常见病，治愈率较高。因此对两者总的治愈率、病死率等比较的差异性可能是巨大的。运用POSSUM评分系统可以对经POSSUM评分系统预测的并发症发生率和病死率相近的医院进行比较，以比较其医疗水平。Copeland等 23 曾对同一医院的5位医生的3 006份病历进行调查，结果发现5位医生病历的原始病死率差为1.0%4.9%，几乎相差5倍。然而当上述资料经POSSUM评分系统评分处理后，其预计死亡率在0.86%1.06%之间，并无明显差别。由此可以看出，POSSUM评分系统可以有效的应用于不同地方、医院、甚至医生医疗水平的比较。Machado等 24 认为POSSUM评分系统可用于比较不同机构的外科手术之间的比较，并可进一步推广应用于不同医疗机构、地区、国家甚至全世界范围内治疗结果的横向比较。此外，POSSUM评分系统甚至可以作为疾病治疗效果的基线，若某一
