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1、高等学校学生及家庭情况调查表高等学校学生及家庭情况调查表学校：学校： 西安科技大学 院（系）：院（系）： 建筑与土木工程学院 专业：专业： 填全称 年级：年级： 20* 姓 名张小三性 别男出生年月1991 年 7 月民 族汉身份证 号 码有字母的要注意大小写政治 面貌党员/共青 团员/群众入学前 户 口城镇 农村家 庭 人口数7 人毕业 学校填高中全称个 人 特 长填一、二项学生本人基本情况学生本人基本情况孤 残是否单 亲是否烈士或优抚 对象子女是否详细通讯地址*省*市*县（区）*乡/镇/街道（*村）家庭家庭 通讯通讯 信息信息邮政编码710000联系电话 029（区号）85581111姓名
2、年龄与学生 关系工作（学习）单位职业年收入 （元）健康状况张大三70祖孙*省*市*县（区）*乡/镇*村退休600心脑血管病张三45父子*省*市*县（区）*乡/镇*村 小学教师2000一般李四43母子*省*市*县（区）*乡/镇*村农民1500多病张小二22姐弟*省*市（区）*乡/镇*厂工人3000健康张小四21兄弟*省*市*公司职员3000良好家庭成员情况家庭成员情况张小五19兄妹*省*市*县（区）*高级中学学生0健康影响影响 家庭家庭 经济经济 状况状况 有关有关 信息信息家庭人均年收入 1442 （元） 。学生本学年已获资助情况 有就填没有就填“无” 。家庭遭受自然灾害情况： 有就填没有就填
3、“无” 。家庭遭受突发意外事件： 有就填没有 就填“无” 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 有就填没有就填“无” 。家庭成员失业情况： 有就填没有就填“无” 。家庭欠债情况： 有就填没有就填“无” 。其他情况： 有就填没有就填“无” 。签章签章学 生 本 人本人填学生 家长 或监 护人家长或监护 人填学生家庭 所在地乡 镇或街道 民政部门经办人签字：王五单位名称：*市*县（区）*乡/镇/街道 （加盖公章）20* 年 * 月 * 日详细通讯地址*省*市*县（区）*乡/镇*路（*号）民政民政 部门部门 信息信息邮政编码720000联系电话 029（区号）85583456注：注：1.1.本表
4、供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地到家庭所在地 的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校（请提供后，交到学校（请提供一式两份一式两份） 。2.2.高等学校学生资助政策简介高等学校学生资助政策简介内容可登录内容可登录“西安科技大学主页（西安科技大学主页（）组织机构组织机构 学生工作部学生工作部学生资助学生资助”查阅。查阅。 1.需办理对象： 1）上一学年未认定为贫困生而下一学年想参加认定的学生；2）本学期因生源地贷款补充认定的学生； 2.要求：1） 家庭经济情况调查表需提交一式两份，盖家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门的章子；2）材料须为原件，不可为复印件或传真件；
