专利资产评估项目信息表

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1、专利资产评估项目信息表评估机构名称资质证书编号注册评估师姓名注册评估师编号注册评估师姓名注册评估师编号评估机构联系人电话通讯地址邮编委托方委托方类型国有企事业非国有企业个人专利名称专利号评估对象 (可附页)作价投资参股转让或许可改制与上市质押或担保评估目的法律诉讼其它评估范围单项专利资产评估整体评估中的专利资产评估评估价值(万元)评估报告书编号主要评估方法专利权确权证明 (另附复印件)当年度缴年费发票专利登记簿副本评估机构盖章法人代表:年 月 日- 2 -填表说明:填表说明:1)1) 评估机构名称评估机构名称/ /资质证书编号:资质证书编号:填写资产评估机构的单位全称、资产评估资格证书编号;2

2、) 注册评估师姓名注册评估师姓名/ /注册评估师编号:注册评估师编号:填写评估报告中签字注册资产评估师姓名、注册资产评估师资质证书编号;3) 评估机构联系人评估机构联系人/ /电话电话/ /通讯地址通讯地址:填写资产评估机构具体负责评估备案工作人员的姓名、联系电话、通讯地址和邮编;4) 委托方委托方/ /委托方类型委托方类型:填写进行本次专利资产评估的委托方单位全称或权利人姓名,以及委托方类型;5) 评估对象评估对象:填写评估专利权的名称及专利号,如果两项以上专利权整体评估的。另附专利名称及专利号明细;6) 评估目的:评估目的:按所列类型打勾,不得多选。若评估目的未包括在所列类型中,评估机构必须在“其他”项后明确填写,如“财务报告”;7) 评估范围:评估范围:根据被评估的资产范围选择所列项目进行填写。8) 评估价值:评估价值:根据资产评估报告书中的专利资产评估结果汇总表填写,单位为万元,保留两位小数;9) 评估报告书编号评估报告书编号:填写所报评估项目的资产评估报告书编号;10) 主要评估方法:主要评估方法:根据评估的具体方法填写,最多可填写两种主要方法;11) 专利权确权证明:专利权确权证明:填写专利权法律状态确权依据,可多选,并另附当年度缴年费发票复印件或专利登记簿副本复印件复印件,加盖评估机构公章。

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