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1、 病病 情情 告告 知知患者陈治芬，女，71岁，因“右侧肢体活动受限1天”于2012.04.29.10:00入院。查：血压：170/190mmHg,神志清楚、双瞳等圆等大D =3.0mm对光反射灵敏，双肺闻及湿性罗音。神经系统：右侧肢体活动受限、上肢肌力III级，下肢肌力II级，左侧肢体肌力正常。根据病史、体征，初步诊断：1、左侧辐射区腔隙性脑梗塞，2、左侧上颌窦炎，3、原发性高血压。治疗方案：1按外科常规护理级、卧床休息、家人陪护。2告知病情、持续心电监护，观察神志瞳孔和语言，左侧肢体及活动情况，3.多饮水，低盐低脂、清淡饮食。4给予抗炎、降压、护脑补液对症处理。5、进一步完成辅查病情预后：
2、1、经治疗后病情好转出院、2、经治疗后病情恶化、再次并发颅内出血，抢救无效危及病人生命。3、治疗中病人出现泌尿系感染、褥疮形成、加重病情。 4、因本院条件有限、病人可随时转上级医院进一步治疗患者或家属签字： 医 师： 袁 侨2012.04.29病病 情情 交交 待待患者：陈永华，因“全身酸痛、乏力1天”于2012.04.09.11:30入院，入院查体：T：36.8，BP：170/90mmHg双肺呼吸音粗，未闻及湿性罗音及哮鸣音，心律不齐，未闻及明显杂音，余（）。辅查：心电图：ST-T异常，I度房室传导阻滞,B超示：未见异常，胸片：肺气肿征象。根据病史、体征，辅查初步诊断为：急性上呼吸道感染，原
3、发性高血压。今治疗，现病人反复出现晕厥，现再次出现，查病人呈昏迷状，呼之不应，心律不齐，心率60-140次/分，BP:150/90mmHg于以上氧、补液，持续心电监护，支持，对症治疗后现病人稍好转，现告知其家属：病人可能再次出现晕厥，甚至出现心衰，呼衰，抢救无效。因本院条件有限，建议转上一级医院治疗，今告知病情于家属。家属签字：医师签名：袁 侨2012-04-10-14:50习水县桑木镇卫生院病病 情情 告告 知知 书书姓名：性别：年龄：告知时间：病情摘要：患者因“自服有机磷农药约30分钟（药名不详）”，于2012-3-6 -18-00急诊入院，查：神志不清、牙关紧闭、口吐白沫，双瞳缩小D左=
4、D右约1.5mm,对光反射迟钝，血压：110/70mmHg,双肺闻及湿性罗音。根据病史、体征，初步诊断：急性有机磷农药中毒。治疗方案：1、立即进抢救室清水洗胃、2、建立静脉通道、应用阿托品、解磷定拮抗解毒、3、上心电监护，上氧、保留导尿、密观病情。病情预后：1、经治疗后病情好转出院。2、经治疗后病情恶化、有机磷农药对心脏、肝脏、肾脏毒性作用致多器官功能衰竭而死亡。3、经治疗后出现相应并发症、如癫痫、神经分裂、癔症等神经精神症状。4、经治疗后病情反弹，导致胆碱酯酶复能失败、病人死亡。5、因本院条件有限、不能检测胆碱酯酶活力，经积极抢救后，建议转上级医院进一步治疗。患者及家属意见：患方签字：医 师
5、： 袁 侨2012年03月12日病 情 交 待患者：胥升荣、男、48岁，因“反复喘累2年，再发伴呼吸困难2小时”于2012.04.20.17:40入院，2年前因车祸致双下肢瘫痪。入院查体：T：36.8，P：140次/分，R：23次/分，BP：110/70mmHg背入病房。口唇发绀，双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及湿性罗音，律齐，未闻及明显杂音，余（）。辅查：血常规：白细胞12.3X109/L,根据病史、体征，辅查初步诊断为：1、支气管哮喘，2、瘫痪。入院后予以持续低流量上氧、平喘，抗过敏，补液，持续心电监护，支持，对症治疗后现病人稍好转，现告知其家属：病人可能为高位瘫痪所致，甚至出现心衰，呼衰，抢救无效。因本院条件有限，建议转上一级医院治疗，今告知病情于家属。家属签字：医师签名：袁 侨2012-04-20-18:30
