最新呼吸力学进展

《最新呼吸力学进展》由会员分享，可在线阅读，更多相关《最新呼吸力学进展（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 最新呼吸力学进展最新呼吸力学进展目前一些监测功能较强的呼吸机，能及时反映许多重要呼吸力学参数的变 化，如：压力-容量环的上下拐点、容量-流速环呼气相的斜率、内源性 PEEP 等， 帮助临床医生随时了解病人呼吸功能的改变。近来床边螺旋 CT 技术又与呼吸力 学监测相结合，不仅可正确指导机械通气，避免通气引起的肺损伤，而且重新 评价了一些呼吸力学指标的临床意义。一、容量-流速环呼气相的斜率(R/E 或 R*C) 经典的呼吸力学是以牛顿力学为基础的，呼吸系统被看成具有弹性阻力和非弹 性阻力的器官。平静呼吸时弹性阻力是主要的，约占总阻力的 70%，非弹性阻力 占 30%。克服弹性阻力所需的压力称为

2、Pel(elastic pressure)，克服非弹性阻 力所需的压力称为 Pres(resistive pressure),所以气道压公式为：P=Pel+Pres当 Pel 用容量(V)来表示，Pres 用流速(F)来表示时，气道压公式可改写为： P=P0+EV+RFP0 是指呼气末的弹性回缩压，临床上常指总 PEEP；E 与容量(V)的乘积为 Pel，临床上 E 的倒数就是顺应性；R 与 F 分别是产生 Pres 时的呼吸阻力与流速。 将以上气道压公式再改写一下：V=P-P0/E-(R/E)F其中的 R/E(或 R*C)即是容量-流速环曲线的斜率，单位是时间(s)，R/E 的 定义为：弹性

3、阻力产生的压力使容量变化 63%所需的时间1。R/E 有重要的临 床意义：呼气时，容量-流速环的斜率反映了呼气时间的长短，可以用来诊断气 道阻塞。曲线越斜率越大、越靠近容量轴表明呼气时间越长，可能有气道阻塞； 反之，呼气时间变短。(图 1)二、肺损伤病人压力-容量环上下拐点的临床意义 急性肺损伤(ALI)与成人呼吸窘迫综合征(ARDS) 是以双侧肺渗出与浸润为特征 的2，肺毛细血管出现大量渗漏，肺泡上皮细胞不能及时清除增加的肺水3。 肺水的增加一方面使可通气的肺泡减少，另一方面使肺泡内液体及表面活性物 质分布不均匀，造成局部肺泡膨胀不一致，呼吸力学发生相应变化。肺损伤病 人的压力-容量曲线具有

4、以下特点：曲线呈平坦 S 形，有上下两个拐点(上拐 点为 UIP，下拐点为 LIP)；肺容量增加时肺回缩力增加；在上下两拐点之 间表示顺应性的斜率减少，即顺应性降低。(图 2)UIP 是指肺泡扩张达到最大时的压力，这时尽管压力继续升高，但容量的变 化已非常有限(图 2 中 C 段)。正常人的 UIP 接近肺总量(TLC)的位置，而急性肺 损伤病人 UIP 的肺容量显著降低，一般认为机械通气治疗时最大气道压不应高 于 UIP。LIP 是指肺泡保持最低张力不致塌陷的压力，以前常作为最佳 PEEP。急性 肺损伤病人的一些肺泡常处于陷闭状态，在低潮气量时，肺泡压力的变化仅使 部分正常肺泡扩张，压力与容

5、量关系表现为低平的线性(图 2 中 A 段)；随着潮气量的增大，压力使陷闭的肺泡发生复张，出现 LIP。LIP 反映陷闭肺泡复张的 压力水平，若 PEEP 在 LIP 以下，潮气量的变化使陷闭肺泡仅在吸气期扩张，却 在呼气期萎陷；PEEP 选择在 LIP 点，可保障陷闭肺泡在整个呼吸周期都能有效 开放，从而既能有效改善气体交换，又能消除肺泡之间的切变性损伤4。近来， 有人对 LIP 表示异议，Pelosi 等5将螺旋 CT 用于观察肺损伤犬肺泡的复张,当 压力到 LIP 时，仅有 20%的肺泡复张；随着压力的上升整个吸气期皆观察到持续 不断地发生肺泡的复张。Maggiore 等6发现 ALI

6、的病人 PEEP 从 20cmH2O 降至 0cmH2O 过程中不断有肺泡萎陷。因此 LIP 实际上不能很好地反映肺泡的复张与 萎陷。另外，ARDS 病人的压力-容量环有时并不出现 LIP，即便出现，也与胸廓 或肺实质的变化有关。Mergoni 等发现一些病人的 LIP 受胸廓的影响很大，受肺 的影响却不大 7，这可能是由于这些病人胸腔容量较小，潮气量较低时，胸 廓压力-容量曲线不是线性的，LIP 就会随胸廊压力改变而发生很大变化。所以， LIP 并不能作为肺损伤呼吸力学的特异性指征。三、低潮气量与气道压控制 潮气量过大会不会引起肺损伤？有人将 1202 例急性肺损伤与 ARDS 的病人分为

7、二组，一组潮气量小于 7 mlkg-1，另一组为 10-15 mlkg-1，对比二组病人的 疗效。结果低潮气量组 28 天的生存率明显高于常规潮气量组；同时还发现两组 气道平台压小于等于 31cmH2O 者，生存率无显著差异8。一般认为跨肺压达 30-35cmH2O 时，接近正常肺泡的膨胀极限，对于损伤肺，其中正常的肺泡及低 阻力肺泡的压力也不会超出此限度。因此，肺损伤病人提倡低潮气量(8 mlkg- 1，有人认为 6 mlkg-1)和控制气道压(30-35cmH2O)，但对于肺顺应性较好的病 人，则不必强调低潮气量，已证实呼吸系统顺应性较好的 ARDS 病人死亡率与潮 气量关系不大9。四、最

8、佳 PEEP 的设置 如何设置最佳 PEEP？一直是争论不休的问题。有人认为氧分压达最大或肺顺应 性达最大以及对血流动力学影响最小的 PEEP 为最佳 PEEP；还有人认为气道峰压 -PEEP= Pcrit(呼气流速达最大值时的气道压)时的 PEEP 为最佳 PEEP10。Punt 等11将最佳 PEEP 定义为：达到最大氧输送时的 PEEP。他们同时对以上几种最 佳 PEEP 进行了动物实验研究，实验对象为油酸致急性肺损伤的小*，达到最大 氧分压时的 PEEP 为 10-14cmH2O；达到最大顺应性时的 PEEP 为 7.5 cmH2O，对 中心静脉压及血流动力学影响较小的 PEEP 为

9、8.5 cmH2O；达到最大氧输送的 PEEP 为 1-6 cmH2O。然而，临床上通过不断测氧分压、氧输送及心输出量的方 法来确定最佳 PEEP 是不切实际的，而且心输出量及动脉压、中心静脉压的变化 与输液、扩容及使用升压药等因素密切相关。因此，Rouby 等12提出最佳 PEEP 是指氧分压和动脉血氧饱和度(SaO2)达最大而吸入氧浓度(FiO2)为最小时 的 PEEP 水平。高浓度的氧有一定毒性，能引起肺不张与肺部炎症，机械通气的 FiO2 一般不高于 0.6。对于较严重的 ALI 病人，FiO2 小于 0.6 时能保持 SaO2 大 于 90%的 PEEP 即是最佳 PEEP。Rouby 等还提出根据 CT 的影像学检查确定最佳 PEEP。一些 ARDS 病人整个 肺野均呈现弥漫性渗出与浸润，影像学上称之为“白肺”，对于这种弥漫性通 气障碍，PEEP 水平应大于 10 cmH2O，促使萎陷肺泡复张(一般不超过 20 cmH2O)。 对于影像学检查时肺只有局部或片状浸润的 ARDS 病人，要注意保护正常肺泡，PEEP 水平应保持 10cmH2O 左右，这样既防止了通气状态较好肺泡的过度膨胀， 又可使萎陷的肺泡复张13。总之，临床医生应根据病人的 SaO2、FiO2 以及胸片和 CT 的检查，结合其 它情况综合判断病人的最佳 PEEP，以达到较好的机械通气疗效。