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1、原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外，本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的科研成果。对本文的研究作出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明。本声明的法律责任由本人承担。学位论文作者：日期：年月日学位论文使用授权声明本人在导师指导下完成的论文及相关的职务作品，知识产权归属郑州大学。根据郑州大学有关保留、使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被查阅和借阅；本人授权郑州大学可以将本学位论文的全部或部分编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或者其他复
2、制手段保存论文和汇编本学位论文。本人离校后发表、使用学位论文或与该学位论文直接相关的学术论文或成果时，第一署名单位仍然为郑州大学。保密论文在解密后应遵守此规定。学位论文作者：日期：年月日摘要摘要糖尿病( d i a b e t e sm e l l i t u s ，D M ) 已成为我国主要的公共卫生问题之一。营养教育对预防或延缓D M 并发症、控制血糖和体重、降低医疗费用等有着重要作用。传统的D M 教育理论性强，患者接受度低。尽管糖尿病教育模式种类繁多，D M 患者的知信行并未取得显著改变。本研究旨在探索一种更实用、便于病人接受的新型教育模式，即基于D M 标准膳食的测试和宣教一膳食实物
3、教育。它比传统教育方式更加形象、直观，将患者对自身膳食结构的主观感受进行量化，从而较为客观地评价自身的膳食结构，有助于培养患者建立良好的饮食习惯，学会自我管理，以期达到有效控制血糖，降低并发症发生的目的。目的比较膳食实物教育与传统教育在改善D M 患者知信行和血糖控制方面的作用。方法选取符合诊断标准的2 型D M 住院患者2 5 6 例，随机分为对照组和试验组，每组1 2 8 例，干预周期1 周，两组患者的药物治疗无明显差异。对照组给予传统模式的D M 教育：采用文字和幻灯的形式讲解膳食治疗的知识，食物图片和模型讲解“食物交换份法”。试验组给予膳食实物教育：即在传统教育模式的基础上，根据营养评
4、估，设计并制作个体化的D M 标准膳食，保证患者3 餐日，持续l 周。干预前，指导患者以对合理饮食的现有主观认识为参照物，对其日常膳食结构自我评价；给予D M 标准膳食3 d 后，以标准膳食为参照物，再次评价，营养师分析两次评价的数值变化，并结合测试报告向患者进行针对性的教育。干预前及干预一周后，分别获取两组患者的一般资料、D M 知识、2 4 小时膳食回顾，空腹和餐后2 h 血糖水平，并对干预后的病人进行营养教育的满意度调查。结果一般资料调查结果，接受D M 教育之前，两组之间的1 4 个基线指标差异无统计学意义( P 0 0 5 ) ；接受教育后，两组患者对不同D M 教育的满意度亦无统计
5、学差异( P 0 0 5 ) 。试验组中，患者对于油、盐、主食、肉类这四类食物的评价，主观评价值干预前小于干预后( 尸 0 0 5 )a n dt h ed e g r e eo fs a t i s f a c t i o nb e t w e e nt h et w og r o u p s ( e O 0 5 ) A l t e re d u c a t i o n , i nt h ei n t e r v e n t i o ng r o u p ，t h es e l f - e v a l u a t i o ns c o r e so no i l ，s a l t ，c e
6、r e a l ，a n dm e a t w e r es i g n i f i c a n t l yh i g h e rt h a nt h a tb e f o r ee d u c a t i o n 妒 7 5 岁；( 2 ) 有严重并发症导致昏迷、意识障碍者；( 3 ) 精神性疾病，无自知力，不能确切表达者；( 4 ) 未签署知情同意书；( 5 ) 不依从，不能坚持随访观察者；( 6 ) 受试期间，病情恶化，造成意识障碍者。2 1 5 样本量估计采用两样本均数比较的样本含量估计方法【3 4 1 ，计算公式如下：刀= 2 戤口+ U p ) 叫万P以血糖作为评价指标，预调查显示
7、可使患者血糖平均下降2 1 m m o l 1 ，标准4材料和方法差为1 0 7 m m o l 1 。取a = 0 0 5 ，= 0 1 ，l 一声= l O 1 = O 9 0 ，双侧检验，U 。= 1 9 6 ，U 。= 1 2 8 ，6 = 2 1 ，标准差O - - 1 0 7 ，代入公式得拧= 2 0 9 6 + 1 2 8 ) 2 1 + 1 0 7 2 = 1 0 6即每组至少需调查1 0 6 例才可能在a = 0 0 5 的水准上发现两种方法血糖的控制效果不同。考虑失访和退出因素，每组增加2 0 的样本量，实际每组至少需调查1 2 8 例患者，总共需要2 5 6 例患者。2
8、2 方法2 2 1 实验分组将入选的研究对象，按照随机数字表法完全随机分组，分为对照组和试验组，每组1 2 8 例，两组药物治疗方案和用药原则基本一致。2 2 2 干预措施对照组采用传统宣教方法，时间为1 周。拟在规范的D M 治疗和护理基础上，对其宣讲中国居民膳食指南及中国居民膳食宝塔和D M 膳食原则。教育形式和内容包括：营养师采用健康教育手册、展板、挂图、幻灯片等图文形式指导患者了解掌握有关膳食治疗的知识，3 次周；营养师举办针对入选患者和陪护的集中性营养宣教，介绍D M 膳食治疗原则、膳食治疗误区、合理选择膳食、控制体质量等相关知识，采用实物图片和模型讲解“食物交换份法”，1 次周；营
9、养师制作1 周的常规D M 食谱分发给患者。试验组采用基于D M 标准膳食的膳食实物教育方法，时间为l 周。膳食实物教育针对糖尿病患者、家属和相关医护人员，实施的标准膳食行为训练和体验式教育( 含食材选择、搭配、摄入量、烹调方式，以及饱腹感、口感等主观感受) 。教育形式和内容包括：营养师采用健康教育手册、展板、挂图、幻灯片等图文形式指导患者了解掌握有关膳食治疗的知识，3 次周；营养师举办针对入选患者和陪护的集中性营养宣教，介绍D M 膳食治疗原则、膳食治疗误区、合理选择膳食、控制体质量等相关知识，采用食物图片和模型讲解“食物交换份法”，1 次周；根据患者的身高、体质量、体质指数、劳动强度和饮食
10、习惯计算每日所需要的能量，制定个体化的膳食实物D M 标准膳食，提供D M 标准膳食1 周；在进食D M 标准膳食前和标准膳食干预3 d 后对患者进行膳食实S材料和方法物测试，采集其对自身膳食中各类食物摄入量的主观评价值；营养师结合标准膳食，引导患者比较前后两组评价值，使其直观便捷的了解自身膳食结构的不足，以及与标准( 膳食) 的差距，从而更好的实现糖尿病自我管理。2 2 3 膳食实物D M 标准膳食的制作2 2 3 1 体型判断根据体质指数B M I 判断患者体型，B = 实际体重( 蚝) 身高( m 2 ) 。成人正常范围：1 8 5 ；，2 8 3 5 】。2 2 3 2 能量计算根据体
11、重、劳动强度计算患者一日所需能量。体重体型、劳动强度和日需热量关系【3 5 1 ( 表1 ) 。表l体重体型劳动强度和日需能量的关系 k e a l ( k g , d ) 】2 2 3 3 食谱设计原则( 1 ) 碳水化合物占总能量的5 0 - 6 0 ，以米、麦粉类等复合碳水化合物为宜；( 2 ) 脂肪占总能量的2 0 - - - 2 5 ，最高不超过3 0 ；( 3 ) 蛋白质约占总能量的1 5 - - - 2 0 ，其中优质蛋白质占蛋白质总摄入量的4 0 N 5 0 ；( 4 ) 维生素与无机盐供给充足；( 5 ) 膳食纤维，每日在2 0 9 左右；( 6 ) 在烹调方法上，多采用蒸、
12、煮、烩、焖、炒、凉拌等方法；( 7 ) 每日食盐摄入量控制在4 9 以下【3 5 1 。2 2 3 4D M 标准膳食制作6材料和方法( 1 ) 制定D M 标准膳食制作的标准流程；( 2 ) 由经过统一培训的营养厨师按照食谱和D M 标准膳食制作的标准流程进行操作。2 2 4 膳食实物教育2 2 4 1 膳食实物测试借鉴V A S 的方法，设计出“膳食结构自我评价表”( 图1 ) 。填写以对合理膳食的现有主观认识为参照物，对其日常膳食中油、盐、主食、蔬菜、肉类五类食物的摄入量进行量化描点。描点方法：以食物种类为纵轴，以摄入量为横轴，横轴刻度为0 1 0 ，0 为“无”，1 0 为“极多”，被
13、测试者在每类实物的横线上依照自己的主观判断，相应描点。测试者利用测量尺进行测量，标出“点”对应的数值，进行估算。食 物 种 类4681 0l 极多)膳食评分1 分)图1D M 患者膳食结构自我评价表2 2 4 2 膳食实物教育在给予D M 标准膳食前，对患者进行第一次膳食实物测试，以对合理膳食的现有主观认识为参照物，评价患者自身日常膳食中五类食物的摄入量，进行量化描点测量。给予D M 标准膳食3 d 后，对患者进行第二次膳食实物测试，以对D M 标准7材料和方法膳食的认识为参照物，评价患者自身日常膳食中五类食物的摄入量，进行描点测量。根据每名患者前后两次描点的数据，进行比较计算。以及患者对D
14、M 膳食知识的掌握情况，引导患者比较前后两组评价值，具体出具膳食结构自我评价报告，使其直观便捷的了解对自身膳食结构认识的不足，以及与标准( 膳食)的差距，量化的表达出来。并在这个基础上对患者进行详细的饮食教育，包括膳食制作方法、食物交换份法、外出就餐注意事项等。2 2 5 一般资料调查两组患者接受D M 教育前，对其进行基线资料调查，包括以下1 4 个问题：性别、年龄、病程( 年) 、B M I 、文化程度、生活地区、月平均收入( 元) 、劳动强度、体力活动、家族史、D M 知识讲座、精神状态、是否饮酒、是否吸烟。2 2 6 满意度调查两组患者接受D M 教育1 周后，分别对其进行教育满意度调
15、查。从满意、一般、不满意三个水平进行评价。2 2 7 膳食认知情况调查两组患者接受D M 教育前后，分别对其进行膳食认知情况调查，问卷通过查阅文献，预调查后确定。膳食认知情况调查一共有2 0 道，测试覆盖面包含D M的症状、危险因素和并发症、药物治疗和饮食治疗等。每道题目分值为5 分，满分为1 0 0 分。2 2 8 膳食行为调查在两组患者接受D M 教育干预前、干预后采用2 4 h 膳食回顾法对患者膳食结构进行调查，记录连续3 d 的全部食物摄入情况。膳食调查表数据输入N C C W 2 0 0 9 中西医结合营养专家系统，计算出每人每日各种食物消费量，营养素摄入量。膳食结构调查研究对象3
16、天的膳食情况，采用2 4 小时膳食回顾法。内容包括3 个整天内摄入的所有食物的种类、数量，以及盐、食用油的用量及类型。8材料和方法2 2 9 血糖水平监测在两组患者接受D M 教育前、D M 教育一周后进行空腹和早餐后2 h 血糖监测。血样的采集：要求受试者禁食1 2 小时后检测空腹血糖( F B G ) ，餐后2 h进行静脉采血监测餐后2 h 血糖值。采用葡萄糖氧化酶法测定F B G t 3 6 1 。2 2 1 0 质量控制( 1 ) 对研究人员进行培训，充分了解研究计划、内容、目的、方法以及与调查、研究项目有关的其他情况，讨论可能出现的问题，给出解决的办法。( 2 ) 对试验参与的营养专业人员、营养厨师进行培训，考核通过后上岗。( 3 ) 对体重计、身高计，使用前统一进行校对，每次测量3 次，取平均值记录。( 4 ) 预调查：试点进行预调查，对问卷调查表
