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1、 JLRZC06-0012013-03-07 第 0 次修订 第 1 页 共 6 页出口食品生产企业出口食品生产企业备备案案申申请请书书申请形式 初次申请 延续备案重新申请 企业名称 产品名称 联系人 电话 申请日期 年 月 日国家认证认可监督管理委员会 制JLRZC06-0012013-03-07 第 0 次修订 第 2 页 共 6 页填表须知填表须知一、要求用黑色或蓝黑色钢笔填写或打印填写，文字工整、清楚。二、在封面“申请形式”的“”中，根据企业情况选择打“” 。 三、申请备案的企业应当按照规定，逐项如实填写，申请书一式 3 份。四、需随申请书附以下资料：1、企业营业执照复印件，法定代表人
2、或授权负责人的身份证明；2、食品生产许可证，或其他依法应当取得许可的，提供相关许可证照。3、食品安全卫生控制体系文件。对列入备案需评审 HACCP 体系的产品目录的出口食品生产企业还应包括 HACCP 体系文件（含HACCP 计划和危害分析工作单等） ；4、厂区平面图、车间平面图、工艺流程图、人流图、物流图等以及生产工艺关键部位的图片资料。5、申请注册登记产品说明书和生产加工工艺资料；企业原料、辅料（包括食品添加剂）的种类、来源和使用方法等资料。五、 “生产企业地址”：企业地址应为企业法定地址，如果企业法定地址与车间所在地不在同一地点时，应同时注明车间所在地地址。六、 “重新申请”系指对被技术
3、审核不合格的或被撤销备案资格的出口食品生产企业，重新申请备案的。七、 “生产企业认证情况”系指企业获得JLRZC06-0012013-03-07 第 0 次修订 第 3 页 共 6 页HACCP、ISO9000、ISO14000 、ISO22000、绿色食品和有机食品等认证的情况。生产企业 名称 生产企业 地址 法人或 授权负责 人信息电话/传真E-Mail邮 编 组织机构 代码营业执照 编号及日期 厂区面积 平方米建厂时间最后改扩建时间、 内容 加工车间 总 面 积平方米本次申请品种 的车间面积平方米冷 藏 库 能 力面积 平方米 容量 吨仓库能力面积 平方米 容量 吨 速 冻 库 能 力面
4、积 平方米 容量 吨速 冻 机 能 力吨/时产 品 名 称注册 商标设计生产能力主要出口国家或 地区本次申请 的备案产 品产 品 名 称注册 商标设计生产能力主要销售市场其他产品总负责人生产负责人质量管理负责人管理负责 人 姓 名JLRZC06-0012013-03-07 第 0 次修订 第 4 页 共 6 页总 人 数生 产 人 员质量管理人员企业人数实施时间HACCP 实施情况HACCP小组成员 认证种类认证机构证书编号有效期限生产企业 认证 情 况企 业 基 本 情 况食品 安全 卫生 控制 体系 运行 状况设 备 名 称规格型号购置年份运行现状操作 负责 人主 要 生 产 设 备企业实
5、验室获得资质认定的情况设 备 名 称检测项目计量检定情 况操作负责 人备 注主 要 检 验 设JLRZC06-0012013-03-07 第 0 次修订 第 5 页 共 6 页备申 请 人 声 明我申请出口食品生产企业备案，保证遵守国家出入境检验检疫法律法规的规定，提供的申请资料真实、准确，愿支付出入境检验检疫机构对本企业评审、验证、检查、监督管理等发生的合理费用。随附资料包括： 法定代表人（或授权负责人）签名： （企业公章）年 月 日 同意接受该企业提交的申请。申请不符合有关规定，或不属于备案范围，或审查发现企业有提交虚假材料等情况，决定不予受理。经办人签名： 年 月 日部门负责人签名： 年
6、 月 日 检验检疫机构备案主管部门意见 决定由 （评审组组长） 、 、 （评审组组员）组成评审组，完成对该企业的评审工作。经办人签名： 年 月 日部门负责人签名： 年 月 日JLRZC06-0012013-03-07 第 0 次修订 第 6 页 共 6 页技术审核情况： 一、文件审核 合格 不合格 存在不符合项，限期整改，整改期限为 日。二、现场检查 合格 不合格 存在不符合项，限期整改，整改期限为 日。三、HACCP 体系验证情况： 合格 不合格 存在不符合项，限期整改，整改期限为 日。评审组组长签名： 年 月 日四、不符合项整改跟踪情况： 已经整改，合格。 整改后仍不符合要求，不合格。 未进行整改，不合格。评审组组长签名： 年 月 日直属检验检疫机构备案主管部门审查意见： 同意发证（换证） 。 备案证明编号 ： 备案证明有效期：自 年 月 日至 年 月 日 不同意发证（换证） 。 其他：经办人签名： 年 月 日部门负责人签名： 年 月 日直属检验检疫机构主管领导审批意见:领导签名： 年 月 日
