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1、胃肠外营养胃肠外营养适应证适应证1短肠综合征。2肠外瘘。3重症急性胰腺炎。4严重创伤及复杂重大手术后。5炎性肠病。6大剂量化疗和大面积放疗。7肝肾衰竭。禁忌证禁忌证对短期内即可经口摄食的患者，不宜行全胃肠外营养。并发症并发症(1)与静脉导管有关的并发症：血胸、气胸、锁骨下动脉损伤、血栓形成及气栓等。(2)感染：管周及经导管途径感染，主要原因为消毒不严、营养液污染、护理不当。(3)代谢紊乱高渗性非酮性脱水：见于输入糖量过大、过快，亦可见于管饲。一旦发生应立即减慢或停止输入葡萄糖，补水和胰岛素，同时补钾。高氯性代谢性酸中毒：多见于肾功能不全患者，亦可见于大量输入高氯的晶体氨基酸者。通常减少输入高氯
2、的晶体氨基酸即可纠正。氮质血症：多发生在肝肾功能不全者，对上述患者应减少氨基酸输入。肝脏并发症：主要是肝脏脂肪沉积和胆汁淤积。(4)肠道屏障受损：长期禁食导致肠黏膜萎缩，发生肠道细菌移位肠内营养肠内营养适应证适应证1不能够经口进食而胃肠道能够吸收者，如意识障碍或昏迷、吞咽困难或失去咀嚼能力、上消化道梗阻等。2高代谢状态，如严重烧伤、严重感染等。3高位胃肠道瘘，可在瘘的远端经管或空肠造瘘喂养。4术前肠道准备。5手术前后的营养补充。6炎性肠道疾病，如克罗恩病患者。7短肠综合征，在初期阶段应用肠外营养，适当的阶段可以联合应用肠外与肠内营养。8放射性肠炎或者肿瘤放化疗患者的辅助治疗。9肝肾功能衰竭患者
3、。10家庭肠内营养适用于需要长期肠内营养者，具有完善的肠内营养供给途径，而又不必住院治疗的患者。禁忌证禁忌证1麻痹性或者完全性机械性肠梗阻。2难以控制的腹泻或者呕吐。3多发性肠瘘。4严重腹腔感染。5能够经口进食获得足够营养的患者。并发症并发症(1)机械并发症：它与肠内营养管的放置有关。包括咽部的刺激和黏膜损伤、管腔阻塞、导管移位与折返、导管脱出。胃肠造口管可发生造口局部感染，腹壁下脓肿和筋膜坏死，胃液漏出或出血。(2)反流、误吸与肺部感染：特别是持续镇静、存在意识障碍和昏迷的患者，可导致严重的肺部感染。(3)胃肠道并发症：包括恶心、呕吐、腹胀、肠痉挛、胃蠕动过强、腹泻、胃潴留和便秘。这些并发症
4、可能与不适当的肠内营养液输人或不适当的选择营养配方有关；也可能因为不能接受肠道喂养和表示胃肠功能存在问题。(4)胃液 pH 升高，导致肠道细菌的移位、定植(甚至咽部定植)：H：受体拮抗剂应用可使胃酸分泌减少。可采取连续输注 1618 小时后停止输注 68 小时的方法保持胃液的正常酸度，降低肠道菌的位移与口咽部定植。营养筛查营养筛查营养筛查与评价影响病人的预后，如：死亡、并发症、生存期。筛查可以发现疾病，如：糖尿病、营养不良。筛查还有助于发现疾病的危险因素。基础筛查内容包括：了解病人的膳食、用药、医疗史，分析其与营养不良状况的关系；查看实验室检查结果，如血清白蛋白、淋巴细胞计数、血红蛋白水平；检
5、查病人有无明显的营养不良体征；住院期问的进餐情况等；了解病人的食物嗜好；做好筛查记录。住院病人营养筛查的主要内容有以下几项。人体测量数据：身高、体重、体重的变化；实验室检查：淋巴细胞计数、血清白蛋白水平；临床资料：医疗记录、既往病史、临床诊断、用药情况；膳食调查：既往体重、摄食种类与进食量、食欲情况、有无咀嚼、吞咽或消化困难症状、食物过敏史、食物嗜好、有无特殊膳食。具体筛查步骤包括：入院时完成问卷调查(最好在入院后 24h 内完成)；收集调查表；对调查表进行分析与评分；对有营养危险的病人由营养师做全面的营养评价；如果目前没有营养危险，每周进行一次随访及综合分析。营养风险筛查的方案营养风险筛查的
6、方案(NRS2002)2002 年，欧洲营养学会(ESPEN)提出了成年住院病人营养风险筛查的方案(NRS2002)，首先通过 4 个问题来评估住院病人是否有营养风险、程度如何，是否需要营养支持以及预后如何：1是否 BMI2052近 3 个月是否有体重下降3过去一周是否有摄食减少4是否有严重疾病(如需 ICU 治疗)如果有任何一项为是就进入第二次筛查，如果全部答否，则每周重复筛查一次。NRS2002 方案第二次筛查采用评分的方法对营养风险加以量度，总评分内容包括疾病评分、营养状态评分、年龄评分三者之和。(NRS2002)的核心证据来源于 128 个临床随机对照试验(RCT)。通过对这些 RCT
7、 进行系统评价，研究人员发现，以评分是否达到或大于 3 分作为有无营养风险的标准，评定出的有营养风险的病人，在接受营养支持后，其良性临床转归比例较高。疾病评分参见表 211，营养状态评分参见表 212，年龄评分超过 70 岁为 1 分，否则为 0 分。营养评价营养评价病人的营养评价建立在对营养危险因素、膳食史、既往病史、体格检查、实验室检查的基础上进行系统评价。(一)危险因素导致营养不良的危险因素有很多，如外伤、烧伤、胃肠功能紊乱、酗酒、滥用药物、近期快速的减重等。以下情况可能使病人发生营养缺乏：1年龄低于 18 岁或高于 65 岁，特别是高于 75 岁者；2近期明显的体重下降，一个月内下降
8、5或 5 个月内下降 10；3酗酒、药品滥用；4经口摄食困难：口腔炎、黏膜炎、吞咽困难、吞咽疼痛等；5无家可归、食物短缺；6增加的代谢需要：外伤、大手术、大面积烧伤、感染、发热、妊娠；7营养吸收利用障碍：吸收不良综合征、短肠综合征、肾脏透析；8代谢性药物的使用：糖皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物等；9长期呕吐：神经性厌食、放疗、化疗；10慢性病：糖尿病、艾滋病、脑血管病、恶性肿瘤等。(二)膳食史详细的膳食史可以帮助了解病人的基础营养状况，发现亚临床营养素缺乏或过剩。膳食评价的膳食史调查，需要了解病人有无咀嚼及或吞咽困难、有无与腹痛有关的拒食、食欲与味觉的变化、是否应用特殊膳食及营养补充剂等情况
9、。(二)医疗史过去医疗史需要了解有无导致能量需求增加的情况存在、有无胃肠功能的改变、有无吸收异常、慢性疾病、器官功能衰竭、体力活动能力改变等。对目前医疗状况的综合分析有助于进一步去除营养危险因素。(四)体格检查体格检查应该着重估计肌肉量及测定肌肉强度、发现有无慢性肝脏疾病的征象、维生素或矿物质缺乏的体征。(五)实验室检查生化测定有助于对器官功能、体液状况、电解质平衡进行评价，可以进一步确诊营养缺乏，协助进行营养治疗的疗效观察。实验室检查的基础内容应包括基本化学指标(如电解质、血糖、尿素氮、肌酐)、肝功能、血常规、白蛋白、转铁蛋白。(六)系统营养评价综合以上各项内容的资料，可以对病人的营养状况进行全面、准确的评价。营养状况的系统评价可以比较准确地区分营养良好、轻度营养不良及重度营养不良的病人，有助于对相应的营养问题进行针对性纠正。
