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1、 急诊医疗体系的发展现状及展望李中元 解放军第 535 医院门急诊摘要摘要:综述了急诊医疗服务体系发展、急诊医疗体系概念、急救模式、急救人员、急救网络特点、加强急救人员培训、建立和完善救援系统、大急诊及急诊医疗服务体系的发展展望。关键词关键词:急诊医疗服务体系，大急诊。急诊医学已被越来越多的医学界同行和专家们承认是一门新的独立学科。它的重要性也受到社会上更为广泛和充分的理解。现在不少大、中城市的综合医院和某些专科医院都设置了急诊科或急诊室，并配备医师、护士等医务人员。急诊医学作为一门新兴的临床医学专业,在国外发达国家有30 年左右的历史(始于1975 年) ,在国内仅有10 余年历史(始于19
2、87 年) 1 。医学科学技术的进步和社会需要的增加,极大地促进了急诊医学的发展,该专业是目前医学领域发展最为迅速的临床学科之一 。而急诊医学的水平在一定程度上综合反映了一所医院甚至一个国家临床医学的总体水平 。现就急诊医学的发展现状及趋势进行综述,与同道共同提高。1 急诊医学的概念1.1 急诊医学的定义 急诊医学是以现代医学科学的发展为基础,以临床医学的救治措施为手段,在机体整体的角度上,研究和从事急症的及时、快速、有效救治及其科学管理体系的综合性临床学科。1.2 急诊医学的构成和研究范围 急诊医学的构成包括院前急救、院内急救、危重病加强医疗以及急诊医疗体系管理学等。急诊医学的诊治手段几乎囊
3、括了临床各科急症的诊断、鉴别诊断和紧急处置的所有内容,但与临床各专科不同的是,急诊医学不再满足于局部的处理,而是立足于病人全身情况的处理,以挽救生命和最大限度地减少各种致命性并发症为目标,实施及时、快速、有效的诊治。2.我国急救医疗服务体系的现状2. 1 起源与发展 我国急救医疗服务体系的起源是抗日战争和解放战争时对伤员的战地初级救护和快速转运。20 世纪50 年代,我国部分大、中城市成立了院前急救的专业机构,即“救护站” 。其功能只是简单的初级救护和单纯转运病人。20 世纪80 年代后,我国的急救医疗服务进入了快速发展阶段,1980 年10月颁发了关于加强城市急救工作的意见 。1995 年4
4、 月卫生部发布了灾难事故医疗救援工作管理办法;2002 年9 月颁布了医疗事故处理条例,这些条例的制定,有力促进了我国急救医疗服务体系的发展 。2. 2 急救模式 我国目前各地的急救模式不同,但具有代表性的有5 种模式 2 :北京模式:北京市建立急救中心包括本身是医疗中心,下设急救站,派120 救护车将病人送到医院或接回急救中心;上海模式:院前急救医疗服务统一指挥,根据所在地区医院的急救半径,派救护车送往较近的医院进行抢救;重庆模式:急救中心与医院合二为一,直接承担院前急救任务;与消防队结合的模式;广州模式:由急救指挥中心根据医院所在位置直接派救护车进行现场急救。2. 3 急救人员 目前,我国
5、从事院前急救的人员主要是急诊医师、助理医师、护士、驾驶员、担架员这5 类人员的不同组合。救护车内一般配备1 名医生、1 名护士和1 名驾驶员,或只配医生和驾驶员各1 名。2. 4 急救工具 我国目前所使用的急救工具主要是救护车,较大城市的救护车有监护型、普通型和运输型3 类。其中,监护型急救设备齐全,急救药品种类繁多,但不及国外标准的流动ICU ,主要用于危重病人的现场急救和医疗监护;普通型急救设备较简陋,急救药品较少,主要用于一般病人的初级处理和安全转运;运输型主要用于伤病情已完全稳定或已康复者的转院、出院或到院复查、体检等。2. 5 急救网络建设 经过20 多年的发展,目前全国各大、中城市
6、都建立了急救医疗中心,小城市和县镇已基本建立了急救医疗站,全国县以上的综合医院和部分专科医院都设置了急诊科,并建立了ICU、CCU 重症监护病房, 形成了中心站(所) 科(室) 相结合的急救医疗网络。上述大部分医院开通了“120”急救专线电话,救护车配备了GPS(全球定位系统) 。随着城市规模的不断扩大,居民对急救服务多层次、个性化的需求日益增多,要求更合理的利用城市医疗资源,完善急救网络,提高效率,以适应发展需求,专家认为走社区化道路是必然趋势,即将现有的“120”急救网络同社区医疗服务体系相结合,建立“社区急救站”发展社区急救医学,社区化设想在北京、南京的尝试和探索证明了其确有可行性3 。
7、相对于城市急救,广大农村的医疗急救一直是薄弱环节。由于地理条件复杂、通讯落后、经济困难等原因,我国的农村急救现状很不容乐观,值得广大医务工作者潜心解决。2.6 急诊专业学科建设 善目前全国各省市“三甲”医院都已按要求建立了急诊科,并且不少医院的急诊科医护人员是专职的,从而,明显提高了急诊/急救成功率。但是,有的“三甲”医院的急诊科仅有科主任和护士而没有专职医生,相当多的“三甲”医院急诊科编制不足,必须由其他临床学科派人支援,因此急病不能得到急治或救治不当并非少见。 院内或院外急诊医学作为一个新出现的独立的临床医学专业,已被越来越多的临床医学工作者所接受。但是我们的急诊医学教育,专业考核和职称评
8、定却缺乏相应配套的制度,因此专业队伍并不巩固,人员流失的现象仍较普遍。 急诊科的工作模式在多数医院是实行内外分科,或仅有内或外科医生,甚至在多数二级医院急诊科形同虚设,急症或外伤患者仅在急诊科被分检,而后直接被送入相应科室救治,以致频繁请会诊而延误救治时机,急症死亡率并未因建立了急诊科而下降。2.7 急诊教育 急诊医学是独立的临床医学专业,它以“抢救生命、缓解症状、稳定病情、安全转诊”为己任,无论院前还是院内急诊医疗都是围绕这四句话进行工作的,只是二者在救治的深入程度上有所不同。因此,急诊医疗实践有强烈的时间依赖性;快捷、方便、安全是它的基本工作特点。但迄今我们的多数急诊/急救人员仅接受过普通
9、医学教育,他们的急诊/急救知识来自普通内科或外科,没有接受过急诊医学专业教育。所以关于急症诊断和治疗的理论和知识不可能深入,抢救技术不能规范化、标准化,更难以接近前沿,故而在日常急诊/急救医疗中难以满足快捷、方便、安全的基本要求。各地从事院前急救的医务人员主要来自3 个方面:医院或其他部门调入、医学院校分配、临时聘用或借用4 ,包括医士、医师和主治医师等,但随车救护者以急救医士为主。由于我国院前急救起步较晚,大多数从事医疗、管理、通讯、车辆等院前急救的人员尚未接受过全面、系统、正规的院前急救教育和培训。2.8 急救需求 有效普及自救、互救知识只有根据需求有的放矢才能达到事半功倍的效果。普及自救
10、互救知识应因病种而异,有调查表明应以心脏病、脑血管病、呼吸系统疾病、外伤和中毒的救治作为培训重点,结合各病种多发时间、地点等特点有针对性的开展，不同的人群对急救知识的需求有不同,如中青年人对四大技术等外伤急救感兴趣,老年人对心脑血管急救较感兴趣,因此这就提示在急救知识普及过程中要因人制宜5 。近年来,随着公民急救意识的增强,对自救互救知识求知欲的提高,各地区对此也引起了高度的重视,采取了多种形式的宣教讲座,CPR 培训等都受到广大群众的欢迎,也取得了一定的成效,但还需全社会长期的共同努力。3. 我国急救医疗服务体系的展望3. 1 完善急诊医疗服务体系,加强院前现场急救 院前急救是急诊医学的重要
11、组成部分,包括早期复苏、生命支持和转运。国外已规范抢救技术程序,如心脏急救指南、创伤急救指南等各种技术标准,急救直升机和急救车的装备标准等。国内由于经济原因造成的人力、物力不足,以及认识上的差异等原因,目前存在着急诊医疗队伍水平差异较大、缺乏急诊医学职称晋升的系列、工作环境存在较大的压力、医疗设备配备不完善等问题,从而影响了急诊医学的发展。继续充实和完善急诊医疗服务体系,是我国急诊医学发展的重要方向。急救人员应接受严格的院前急救专业培训,包括基础生命维护以及常见急症的应急处理,心电监护、呼吸机、气插管、心脏电击除颤等设备的使用。各医院应对急诊科施行政策上的倾斜,配备性能良好的救护车及灵敏的通讯
12、网络,建立具有现代化救治水平、专业配套的急救中心,实施院前、院内一体化的救治模式,促进急诊医学的发展。加强特定人群急救知识的普及，消防武警、公安巡警、司机，老师、在校学生等,他们在院前急救中发挥着“第一目击者”作用。目前,“第一目击者”在院前急救中的作用尚未得到很好的发挥,问题主要在于缺少救护常识、救护器材、药品和现场急救意识。这部分人群既有较强的接受能力,又有较强的动手能力,进行急救知识技能的培训可收到事半功倍的效果。3. 2 建立和完善救援系统 我国目前大多采用以急救中心为院前急救基础,依托卫生行政机构,以“110”警察来弥补抢救中困难的模式,其弊端在于难以适应院前急救的多样化。因此,一方
13、面,鉴于我国“120” 、 “110” 、 “119” 、“122”多套呼救体系并存的现象不利于社会急救事业的发展,个体系之间由于分工不明易延误急救,使急救程序复杂化,有学者认为各体系的高度统一和合作是未来急救事业发展的新趋势;另一方面,当重大灾害事故突发时现场出现大批伤员,就其救护内容已大大超越了医疗范畴,只有在公安、消防、卫生等部门的通力合作下,进一步协调抗灾力量,使救援业务相互渗透,加强医疗救护,快速转运伤员以及良好的组织指挥,才能达到及时、高效、优质的现场急救6 ,这同时也说明了对这一特殊人群进行急救知识培训的必要性。目前,欧美等发达国家的城市大多拥有“紧急医疗救援服务体系”,其紧急救
14、护电话与警察、消防同为一个号码,实行联网互动、资源共享。而我国目前大多城市没有或无完善的城市救援体系。院外急救网络缺乏合理布局,抢救方式单一,在救援时间与质量上与国际相去甚远。因此,我国也可以借鉴国外的经验,将消防、警察和医疗急救人员进行整合,把“110” 、 “119” 、 “120” 、 “122”等紧急呼救电话综合为一个号码,并建立与国际接轨的EMS 机构。根据地域设立若干个EMS 点,形成网络,以缩短救援半径和救援时间。实现城市救援网络的一体化、标准化、规范化, 尽快与国际接轨 7 。3.3 建立急诊ICU ,提高生命维护质量 急诊病人中危重症占相当比例,病情复杂者可有多个器官同时受累
15、,甚至出现多器官功能衰竭,所以建立急诊ICU 尤为重要8 。随着社会的发展,各类急危重病人、严重创伤病人越来越多,开展急救应实行首诊负责制,树立抢救生命的整体观,争取宝贵的抢救时间,可减少死亡、防治并发症、缩短住院时间、减轻社会及患者的经济负担。同时可有效减少科室间互相推诿的扯皮现象和医疗纠纷,有利于急诊医师队伍的稳定和发展,提高急诊外科专业水平,全面地、整体地救治各种病人。ICU 的建立,保证急诊科医师对危重病人有一个持续观察治疗的过程,能提高危重症的抢救成功率,有利于专业技术水平的提高,同时能为急诊科医师开展科研及论文写作提供素材。建立急诊ICU ,必将大大提高维护生命质量,挽救更多病人的
16、生命。3.4 实现大急诊,加速急诊现代化进程 大急诊指院内急诊不分科,院前和医院急诊一体化,共同合作所构成的紧急医疗救援体系。院前急诊包括伤病发生现场的救治和向医院急诊科转送救治病人。医院急诊科主要从事对院外急救单位送来或直接来院的急性伤病员的救治,同时肩负随时应征参加院外紧急现场救治的使命。因此要求急诊科的医生具有抢救技术和鉴别分诊能力,从而无论在院外或院内总能给予急症或创伤患者以一切必须、快捷、有效的救治。只有这样的急诊医疗活动才能满足现代社会的需要。医院急诊科所接纳的急性伤病患者是无明显科别特征的,因症状突然出现而就诊的患者,他们不可能选择医生，这就要求急诊科医生具有独特的知识结构和能力,即大急诊能力,而不是单纯内科或外科医生的知识和能力。现代社会发展至今,人类生活发生了极大改变,同时也出现了新的问题。如我国表现为老年病人增加,过去的少见病已不少见,新病种出现,工业和交通伤害及旅游者突发疾病增加,突发的恐怖事件中人群伤害及意外事故伤害明显增多等,这些原因
