《自愿住院同意书》由会员分享，可在线阅读，更多相关《自愿住院同意书（2页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1xxx 医院医院科科 室室 _ _ _ _ _ _ _ _ 自自愿愿住住院院同同意意书书患者姓名患者姓名性别性别年龄年龄病历号病历号尊敬的患者、患者家属： 您好！感谢您对我们的信任和支持。作为自愿入院患者，向您告知如下信息：诊断与治疗诊断与治疗 您对医师提出的诊断和治疗方案享有选择权和决定权。如果医师认为您的选择从 医学的角度对您不利时，医师将与您进行解释和协商，帮助您选择最适当的治疗。如 果您与医师在治疗问题上不能达成基本一致的意见，您可以选择终止治疗关系。 信息公开信息公开 您或者监护人可以查阅、复制病例资料；但是患者查阅、复制病例资料可能对其 治疗产生不利影响的除外。 您或者监护人可以
2、在患者最后一次门诊或者最近一次出院后的 2 年内向医疗机构 索要门诊或者住院治疗的书面诊断结论。 您本人索要书面诊断结论时，必须提交有效身份证明及写明索要理由的申请书； 监护人索要书面复核诊断结论时，必须提交有效身份证明、与患者代理关系的法定证 明材料，以及写明索要理由的申请书。 知情同意知情同意 您对以下事项具有知情同意权： （1）您在诊断、治疗过程中享有的权利。 （2）有关您的病情、诊断、治疗方案和治疗方法、目的以及可能产生的后果和相 关费用支出。 （3）参加与精神障碍治疗有关的实验性临床医疗的风险、替代医疗方案。 （4）接受导致人体器官丧失功能的外科手术、精神外科治疗手术的目的、方法以
3、及可能产生的后果。 （5）有关您的肖像或者视听资料的使用目的、范围及时限。 （6）对精神障碍患者通信和会见来访者予以限制的理由以及权限。 您的知情同意权在以下情况下可能受到暂时的限制： （1）因病情危及生命而采取紧急医疗措施时。 （2）告知真实的信息可能不利于您的健康或者治疗时，在该情况下将暂时由您的 监护人行使知情同意权。 （3）患者本人自愿放弃知情同意时。 隐私保护隐私保护 您的下列隐私受到法律保护，相关信息的披露必须获得您本人同意： （1）您的病情、诊断结论、治疗方案和预后判断。 （2）您或您的监护人、近亲属向医疗机构提供的个人史、过去史、家族史等内容。2（3）您或者您的监护人、近亲属向
4、医疗机构提供的书信和日记等资料。 （4）您的肖像或者视听资料。 在下列情况下，院方可能打破隐私保护而向第三方披露部分信息： （1）当您有可能实施危害他人或者危害社会的行为时。 （2）当您有可能实施危害自身的行为时。 （3）如果您系从事高度责任性工作，因精神症状的影响而表现出明显的对事物的 判断和控制能力受损时。 通讯与会客通讯与会客 您在住院期间享有通讯和会见探访者等权利，但当您处在急性发病期或者为了避 免妨碍治疗时，该权利可能暂时性受到限制。 约束与隔离约束与隔离 如果您在住院期间发生或者将要发生伤害自身、危害他人安全、扰乱医疗秩序的 行为，院方在没有其他可替代措施的情况下，将可能暂时对您实
5、施约束、隔离等保护 性医疗措施，并在实施后告知您的负有监护责任的近亲属。 请假与出院请假与出院 您在住院期间可以随时提出申请出院，经医生检查确定可以出院后，您可以自行 或者委托您的监护人办理出院手续。如果医师检查后认为您的病情不宜出院，会将不 宜出院的理由告知您本人及监护人。如果您本人或者您的监护人仍然要求出院，须签 署书面申请的自动出院协议 ，方可办理自动出院手续。院方将在协议中提出出院以 后的医学建议。 您在住院期间可以暂时请假离院，但须提交书面请假离院申请，经所在病房医师 同意后方可办理请假离院手续。 其他注意事项：其他注意事项：患者意见：患者意见： 本人（姓名）_，经医生检查评估，诊断为_。 医院工作人员（姓名）_已向我充分告知我的病情以及我住院期 间的权利。 我已知晓并理解入院知情同意书（入院须知及入院宣教共 页）全部内容，我同意在 _医院接受自愿住院治疗。患者姓名（打印体）_ 患者（年龄大于 16 周岁）签名_日期_ 患者监护人姓名（打印体）_ 患者（患者年龄小于 16 周岁）监护人签名_日期_医护人员陈述：医护人员陈述： 我已经将患者目前的病情与诊断，住院时的权利与注意事项向患者详细告知。 医护人员签名_ 签名日期_年_月_日3
