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1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 展瑞 李翠香 徐文香 刘学英关键词 周围动脉疾患;动脉粥样硬化;血栓形成周围动脉疾患(Peripheral Artery Disease，PAD)主要指周围动脉粥样硬化和继发性血栓形成导致管腔狭窄和闭塞，是全身动脉粥样硬化最常见的表现，但常易被漏诊。PAD 常与其他部位动脉粥样硬化并存，据统计，90%的 PAD 患者患有冠心病，40%50%的PAD 患者患有脑血管病1，可以说 PAD 是全身动脉粥样硬化的一面镜子。及早发现 PAD，有助于对冠心病、脑血管病的检出，而且及时对 PAD 的高危因素进行控制，也有助于延缓其他部位动脉粥样硬化病变的进展。因此，
2、当前心内科医生的眼光不应只局限于冠状动脉，而应注意到全身动脉，提高对 PAD 的诊断意识和诊断水平。1 发病率、病理变化及自然病程1.1 发病率 PAD 多见于老年人，据统计，年龄65 岁者发病率20%，男性发病率明显高于女性2。患者常患有高血压、脂质代谢紊乱、糖尿病或长期吸烟史。1.2 病理变化 PAD 可见于全身动脉，以腹主动脉下端、髂动脉、股动脉和月国动脉最为常见，上肢动脉较少累及。PAD 的病理变化如同冠状动脉粥样硬化一样，以内膜受损为启动机制，某些区域血管血流的应力、张力和压力的变化如血管分枝或分叉的对角处所产生的湍流和涡流的持续性压力可造成血管内膜损伤，在此基KKME-专业医学搜索
3、引擎 http:/ 50%60%，出现肢体缺血症状;由于斑块内出血或斑块破裂，导致继发性血栓形成引起肢体严重缺血以至于坏死。1.3 自然病程 PAD 病变进展相当缓慢，很多患者多年不出现症状，即使出现症状，由于侧支循环的建立，症状可减轻或缓解。大约 70%患者在 510 年间症状可保持不变甚至减轻，30%的患者病变发展需进行介入治疗，10%患者需进行截肢3。合并糖尿病者病变发展较快，易于发生严重肢体缺血、坏疽，需进行截肢者也明显多于非糖尿病患者。2 PAD 的诊断2.1 病史询问 虽然相当数量的 PAD 患者无自觉症状或症状轻微，但典型的病史对 PAD 有重要的诊断价值。最具诊断价值的症状为间
4、歇性跛行，应仔细询问。有人将 PAD 的临床表现分为以下四期，有助于提高对 PAD 病情发展的认识及病史询问。2.1.1 第一期：由于血管闭塞不太严重或闭塞严重但有充分的侧支循环。患者症状轻微，仅感到肢体轻微发冷和发麻，运动后稍感肢体疲乏无力，有时表现为足霉菌感染不易控制。此期很容易被患者忽略。2.1.2 第二期：血管闭塞比较严重或由于侧支循环不充分，患肢血液供应只能满足静息时组织代谢需要，当肢体活动时即出现相对缺血。此期的主要症状为间歇性跛行。患者往往行走一定的距KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 第三期：病变进一步发展，肢体于静息状态也相对缺血，出现静息痛。疼痛发生于肢体末端，平卧位
5、后肢体动脉压力下降，缺血进一步加重，因此患者常于夜间疼痛加重。由于肢体缺血，皮肤脱屑、变薄，肌肉萎缩，趾(指)甲增厚变形，皮肤温度下降。2.1.4 第四期：由于动脉主干完全闭塞，侧支循环也丧失，病变血管供应的组织发生坏死、溃疡，疼痛剧烈呈持续性。一般呈干性坏疽;广泛坏死或合并糖尿病，干性坏疽可变成湿性坏疽，诱发全身脓毒血症。2.2 体检 体检可提供重要诊断线索，对下肢动脉应该有步骤地由上向下进行检查。2.2.1 脉搏改变和血流性杂音：动脉严重狭窄时远侧动脉搏动明显减弱或消失，近侧动脉可能闻及收缩期血流性杂音。例如，髂动脉严重狭窄在其近侧可闻及血流性杂音，而股浅动脉搏动往往KKME-专业医学搜索
6、引擎 http:/ PAD 作出定位诊断。对疑有下肢动脉硬化患者，应仔细触诊股浅动脉、月国动脉、胫后动脉(内踝后下方)和足背动脉，并与对侧相应动脉和桡动脉进行比较，同时在脉搏消失的近侧部位听诊注意有无血流性杂音。4.0%32.5%的人足背动脉可因正常变异而不易触及，但胫后动脉搏动消失肯定为病理性。动脉搏动明显减弱或消失诊断 PAD 的特异性强，敏感性差，例如胫后动脉搏动消失诊断 PAD 的特异性为 91.3%，但敏感性仅为 71.2%。2.2.2 下肢皮肤及趾甲的检查：当动脉严重狭窄导致下肢缺血时，可出现皮肤苍白、温度降低、皮肤变薄、脱屑、汗毛脱落、肌肉萎缩、趾甲变厚变形;缺血进一步加重时皮肤
7、可出现溃疡、坏死等。体检时应仔细观察。PAD 不是孤立性血管疾病，对下肢动脉硬化患者还应注意双上肢血压的比较，注意锁骨下动脉、头臂动脉、颈动脉、椎动脉、腹主动脉等有无狭窄，有无血流性杂音，同时也应注意有无心脏杂音、心律失常及其他相关疾病。2.3 辅助检查 综上所述，病史和体检对 PAD 的诊断特异性高，但敏感性差，例如间歇性跛行和股动脉搏动异常诊断 PAD 的特异性为 95%99%，但敏感性仅为 20%。因此，对疑诊 PAD 患者必须进一步进行辅助检查。2.3.1 一般检查：测定血糖、血脂，描记心电图、超声心动图及眼底检查等。2.3.2 踝-肱指数(Ankle-Brachial index，A
8、BI)的测定：ABIKKME-专业医学搜索引擎 http:/ PAD 的重要方法，与动脉造影有很好的相关性。正常人下肢血压略高于上肢，踝动脉血压略高于肱动脉血压。将测定的踝动脉收缩压除以肱动脉收缩压(踝动脉收缩压/肱动脉收缩压)即为ABI。PAD 患者下肢动脉硬化闭塞，远侧血流明显减少，故收缩压明显降低。正常人 ABI 为 1.01.3，低于 0.90 即有诊断价值。轻度PAD ABI 0.700.90;中度 PAD 0.400.70;重度 PAD0.40。与动脉造影结果相比，ABI 诊断 PAD 的敏感性为 95%，特异性为 100%。 肱动脉、踝动脉的血压测定方法如图 1 所示，用普通血压
9、计的袖带置于前臂或踝部，充气高于收缩压，然后逐渐放气，用多普勒血流仪探头置于肱动脉、胫后动脉和足背动脉，探测到血流恢复的血压数值即为该动脉的收缩压。如果两侧肱动脉收缩压有区别，取其高值作为肱动脉收缩压，两侧踝动脉收缩压则选低值作为踝部收缩压4。糖尿病患者胫后动脉钙化而不易压迫，测得的踝动脉收缩压高于实际数值，影响结果的判断。另外，双侧锁骨下动脉狭窄者肱动脉压低于中心动脉压，也造成 ABI 结果不准确。ABI 不仅可作为 PAD的重要诊断依据，也可用于观察病变发展的程度，ABI 升高反映侧支循环改善，ABI 降低则反映病情恶化。ABI 也与心血管病病死率/病残率有很好的相关性。ABI 只能提示下
10、肢动脉的硬化存在，无定位诊断价值。图 1 踝-肱指数的测定(解释见正文)2.3.3 运动试验：运动试验可采用活动平板试验和简易运动试验。活动平板试验按预定的运动量进行分级试验或直至跛行出现。KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 3050 次。运动结束后立即测定踝部血压。正常人运动后踝部血压仍保持正常，或 30 秒内血压稍有下降，但很快即恢复正常或高于运动前水平。PAD 患者运动后踝部血压明显降低或不能测及，需数分钟才能恢复到运动前水平。运动试验对有跛行症状但 ABI 正常者最有诊断价值。如果运动后出现下肢肌肉疼痛不适，但踝部血压及 ABI 保持不变，反映 PAD 不是引起跛行的原因。运动后
11、踝部收缩压降至 60 mmHg 以下，反映肢体明显缺血，如降至 30 mmHg以下，反映肢体严重缺血。2.3.4 节段性压力测定和脉搏容积描记：为了进一步确定动脉狭窄的部位，可采用脉搏容积描记器进行节段性压力测定和脉搏容积描记。根据阻塞部位最近侧和远侧动脉压及脉搏容积形态、幅度的比较可以作出定位诊断。节段性压力和脉搏容积测定同时进行，与动脉造影对比，诊断准确性可高达 95%。也可采用多普勒血流仪检查测定多个部位血流速度和血流类型的变化，以确定压力或血流降低的部位。2.3.5 双功能多普勒超声检查：可直接探测出血管狭窄的部位和程度，作出定位诊断，并能显示粥样硬化斑块病变的状况。2.3.6 动脉造
12、影：动脉造影仍是诊断 PAD 的金标准。动脉造影不仅可确定动脉狭窄的部位、范围和程度，还能显示侧支循环建立的情况。一般用于决定进行外科手术的患者。KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 其他方法：磁共振血管造影和螺旋 CT 都有助于确定PAD 病变的部位和狭窄的程度等。综上所述，对疑诊 PAD 患者应详询病史，注意有无间歇性跛行，仔细检查下肢动脉搏动，测定踝-肱指数，必要时辅以运动试验，对高度可疑病例应采用多普勒超声检查，以确定病变的部位、程度和范围，对拟行外科手术者术前可考虑进行动脉造影。3 PAD 的治疗策略3.1 高危因素的控制和药物治疗3.1.1 控制高危因素：对 PAD 患者首先要
13、控制存在的高危因素如高血压、脂质代谢紊乱、糖尿病和同源半胱氨酸血症等。患者必须改变不健康的生活方式，吸烟与 PAD 的发病密切相关，要彻底戒掉，同时还要避免被动吸烟。适当的运动也是非常重要的，不要因恐惧间歇性跛行的发作而停止运动，运动以不引起跛行为“界限“，即使引起跛行，缓解后还可再次运动。据观察，运动可使引起跛行发作的步行距离增加 179%4。运动应当每日有规律地坚持进行。控制高脂血症、高血压和糖尿病可以肯定降低冠心病和脑血管病的发病率和病残率，对 PAD 患者很可能有益。对 PAD 患者应空腹测定同源半胱氨酸(homocystein)，如高于正常，应给予叶酸、维生素B12、维生素 B6 等
14、。3.1.2 药物治疗：控制高血压、脂质代谢紊乱和糖尿病的药物在此不再赘述。下面重点介绍抗血小板药物和缓解肢体缺血的药物。抗血小板药物：抗血小板药物是治疗 PAD 的关键性药物，因其KKME-专业医学搜索引擎 http:/ FDA 推荐使用氯吡格雷，因其疗效更为可靠。有资料显示，阿司匹林与氯吡格雷合用比任何一种药物能更有效地降低急性冠脉综合征的缺血事件发生率，但对 PAD 的疗效还有待于证实。缓解肢体缺血的药物： 目前用控制跛行症状比较有效的药物有己酮可可碱(Pentoxifylline，舒安灵)和 Cilostazol，这两种药物均不能对周围血管硬化病变产生有益的治疗作用，但可缓解肢体缺血引起的疼痛。临床试验显示己酮可可碱的疗效十分有限，达不到统计学显著性。Cilostazol 为可逆性强力磷酸二酯酶 III 抑制剂，临床试验显示，该药可明显增加 PAD 患者引起跛行发作的距离，改善运动能力和生活质量，并能改善踝-跋指数。Cilostazol 的常用剂量为 100 mg，每日2 次，餐前半小时或餐后 2 h 服用，充血性心衰患者禁用，冠心病合并左心功能不全、肝
