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1、疼痛评估表疼痛评估表姓名 床号 性别 年龄 科室 住院号 患者目前诊断 导致疼痛的原因 （由管床医师填写） 一、疼痛评估患者疼痛性质：（选择其他需要额外注明疼痛性质）注：在选项前打，可多选 1.酸痛2.刺痛3.跳痛4.钝痛5.绞痛6.胀痛7.坠痛8.钻顶样痛9.暴裂样痛10.撕裂样痛11.牵拉样痛12.压榨样痛13.放电样痛14.电击样痛15.烧灼样痛16.麻木样痛17.刀割样痛18.束带样痛19.轻触痛请在图中标明疼痛部位，并在疼痛最剧烈的部位以“”标出其他 日期天数日平均分药名剂量药名: 0=无 1=盐酸吗啡即释片 2=吗啡针 3=盐酸羟考酮控释片 5=盐酸吗啡缓释片 6=芬太尼透皮贴剂7
2、= （剂量单位为 mg） 注：平均分由医师填写表一 第（ ）页76543210 时间疼痛评分一、护理措施二、止痛药物治疗不良反应记录及护理1安慰患者2宣教3卧床休息4患肢体位摆放5分散注意力6冷敷 7热敷8通知医生9拒绝治疗1011121314出现的日期 不良反应1便秘2恶心3呕吐4嗜睡5眩晕6尿储留7肠梗阻8呼吸抑制910111213责任护士签名表二 第（ ）页三、重度疼痛评估表滴定开始 24h （ 每小时评估一次 ） 开始日期及时间 结束日期及时间 疼痛 评分时间药名剂量途径药名：0=无 1=盐酸吗啡即释片 2=吗啡针 3=盐酸羟考酮控释片 4=硫酸吗啡控释片 5=盐酸吗啡缓释片 6=芬太
3、尼透皮贴剂 7= 剂量单位为 mg备注：表三 第（ ）页109876543210疼痛评估填写说明疼痛评估填写说明：表一： 20. 蓝笔在最疼痛部位画叉。 21. 疼痛评分：红笔画叉。 22. 疼痛评分（1）0-3 分：8-20（2）4-6 分：6-12-18-24 或 q6h（3）7-10 分：从到达 7 分开始计时，在表三上连续 24 小时 q1h 评分再转表一继续观察。（4) 临时用药记录方可在药品和剂量栏记录；长期用药在表格之外的下方进行备注。 表二： 1. 每日观察，9am 由责任护士评估，用黑笔打勾。 2. 护理措施是指有关疼痛的措施，责任护士需每日有针对的进行护理并记录，打勾。 表三： 1. 每小时评估一次。 2. 病人夜间休息应在次日做回顾性评估，并绘制在表三上。
