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1、泉州泉州市城镇职工职工基本医疗保险政策政策解读一、哪些单位和职工职工必须参加基本医疗保险？ 哪些 单位和职工职工必须参加基本医疗保险？ 医疗保险 城镇所有用人单位及其职工职工都要参加基本 医疗保险。 二、用人单位如何办理参保登记？ 用人单位如何办理参保登记？ 用人单位到 地税窗口领取社会保险登记表 、 参保单位登记表和参保人员登记表一 式两份， 并提供下列证件和资料： （1）营业执照及批准成立证件或机构编制部门批文； （2）织 织机构代码证； （3）开户许可证； （4）参保人员花名册； （5）参保人员登记表（贴 附一寸彩照） （6）机关事业单位人员必须提供行政介绍信 三、参保单位及参保人员哪些
2、 情况变化应申报？ 参保单位及参保人员哪些情况变化应申报？ 参保人员调动、辞退、死 亡、外派、退休及机关事业单位人员行政级别变动；参保单位分设、 破产、拍卖、解散、 注销；应及时向医保医保中心申报填报社会保险参保单位人员变动明细表）及办理 有关手续。 参保人员个人工资总额及退休金总额每年 6 月 20 至 7 月 20 日审核变动一次，平时不 变动。 四、基本医疗缴费基数、缴费比例如何确定？职工职工个人如何缴交医保医保费？ 基本医 疗缴费基数、缴费比例如何确定？职工职工个人如何缴交医保医保费？ 基本医疗保险费由用人单位 和职工职工个人共同缴纳。用人单位按其职工职工工资总额的 7.5%缴费， 职
3、工职工个人按其工资总额 的 2%缴纳，职工职工个人所缴的医保医保费，由单位直接从其工资中代扣代缴。职 工工资总额低 于当地职工职工上年底月平均工资额的 300%的，以 300%为基数；低于当地职工职工上年度 月平 均工资额 60%的，以 60%为缴费基数。 五、个人帐户资金来源包括哪几部分？其金额如 何划入？ 个人帐户资金来源包括哪几部分？其金额如何划入？ 个人帐户资金来源于三部 分：一是职工职工个人缴纳的医疗保险费全部划入个人帐户。二是单位缴 纳的基本医疗保险费 中按比例划转入个人帐户的部分。三是个人帐户的利息。 个人帐户划入比例：40 周岁以 下（含 40 周岁）按本人工资总额的 3%划入
4、；41 周岁以上（含 41 周岁）至法定退休年 龄按本人工资总额的 3.5%划入（上述划入比例含职工职工个人缴纳的部分） 。 退休人员以本人 退休金为基数划入。月退休金在 500 元以上（含 500 元）的按 4%划入（划入金 额不足 30 元的以 30 元划入） ；500 元以下的按 6%划入（划入金额不足 18 元的以 18 元划入） 。六、职工职工变动工作单位后，个人帐户转移需办理哪些手续？ 职工职工变动工作单位后，个人 帐户转移需办理哪些手续？ 1、职工职工在本区范围内调动的，不需要办理个人帐户转移，只 需原单位报减员手续（参保单位人 员变动明细表）并注明原因，新单位报增员手续（参保
5、单位人员变动明细表）注明原因即可。 2、跨区但属于泉州泉州地区内调动的，参保人员凭劳 动合同（或单位开证明） 、身份证、调动函、 医保医保卡到医保医保中心办理个人帐户余额转移手 续，医保医保中心开具个人帐户转移单 。其中有欠缴、 漏缴基本医疗保险费的，应补缴后 才能办理转移手续。 3、调离泉州泉州地区的，若调入地区尚未建立基本医疗保险制度，可中 止医保医保关系，个人帐户资金 余额一次性发给本人，本人提供：解除劳动关系协议书，退保 申请书，医保医保卡，身份证到医保医保中心 办理退保手续。反之则由新医保医保中心开具“商转函”， 带“商转函”及医保医保卡到原医保医保中心办理转移手 续。 七、个人帐户
6、余额可否结转、继承？ 有什么规定？ 个人帐户余额可否结转、继承？有什么规定？ 户余额可否结转 参保人员个 人帐户本年度有结余的，可以结转下年度继续使用。 、 参保人员死亡后，其个人帐户余额 可以继承。继承人参加医疗保险的，死亡职工职工个人帐户实际 结余资金划入法定继承人的个 人帐户。若法定继承人未参加基本医疗保险的，个人帐户余额可一次 性支付给继承人。需 要提供：火化证或户籍注销证明原件及复印件；死亡人员的医保医保卡；被继承人 与其合法继 承人关系证明；合法继承人身份证原件及复印件。 八、职工职工退休时，如何确定享受退休人 员基本医疗保险待遇和资格？ 职工职工退休时，如何确定享受退休人员基本医
7、疗保险待遇和资 格？ 医疗保险待遇和资格 参保人员达到法定退休年龄经批准退休后，应及时办理医保医保退 休变动手续。缴费年限（含视同 缴费年限）满 25 年以上的，退休后个人不缴纳基本医疗 保险费可继续享受基本医疗保险待遇。缴 费年限不足 25 年的，应按本人退休时上年度平均缴费工资为缴费基数，补足 25 年的基本医疗保险 费后，并从第二个月份起给予享受基 本医疗保险的待遇。但医保医保实施前已退休的符合国家规定的退 休人员不必补缴。 解除劳 动关系的职工职工达到法定退休年龄时，实际缴费和视同缴费年限合计满 25 年，并且实际 缴 费年限满 10 的，才能享受基本医疗保险待遇。合计不满 25 年或
8、者实际缴费不满 10 年 者，应以 所在县上年度职工职工平均缴费工资为基数，按退休时单位和个人的缴费比例（即 9.5%） ，一次性补 缴。 卡有什么管理规定？ 九、医保医保 IC 卡有什么管理规定？ 参保登记 并已经缴费的，一个月之后可以到医保医保中心领取医保医保 IC 卡。IC 卡由参保人员个人保 管， 不得将 IC 卡转借他人或冒用他人 IC 卡就医，违者按有关规定进行处罚。 医保医保 IC 卡可 以设置密码，在医保医保中心或是定点药店都可以设置，以防丢失被盗。 参保人员 IC 卡损坏 的，可以凭损坏卡到医保医保中心办理补办手续。IC 卡丢失的，应持本人身份 证和单位证明 及时到医保医保中
9、心挂失，确认找不到的情况下，应重新办理 IC 卡。不按规定挂失被冒用 的， 由参保职工职工本人承担经济损失。 十、长住外地及临时外出人员异地就医有什么规定？ 长 住外地及临时外出人员异地就医有什么规定？ 长期驻外的员工，在决定外派 30 天内，填 写异地安置人员定点医疗机构申请表 ，由外派 单位出具证明（外派人员及现在工作单 位的关系等） ，由现工作单位在申请表上盖章确认。 退休人员办理异地安置的，需提供： 1、退休批文；2、原单位出具退休人员家庭成员情况说明； 3、申请安置地直系亲属所在 派出所户籍证明和安置地子女工作单位证明；4、填写异地安置人员 定点医疗机构申请 表 ；5、申请异地安置人
10、员户口迁移证明（如果本人户口已迁，只需提供第 1/ 4/5 点） 十一、基本医疗保险基金支付范围和比例如何设定？ 十一、基本医疗保险基金支付范围和 比例如何设定？ 医疗保险基金支付范围和比例如何设定 个人帐户支付范围： 1、普通门 诊所发生的医疗费用； 2、住院、特殊门诊所发生的统筹基金支付范围起付标准以下部分；3、最高支付限额以上，起付标准至最高支付限额之间个人负担部分以及非医保医保范围的用 药、诊 疗项目的医疗费用。个人帐户金额不足支付的，由个人用现金自付。 医保医保范围内 用药、诊疗项目发生的医疗费用由个人负担的比例见下表： 医院级别 住院费用起付标准- 5000 元 5000 元以上-
11、10000 元 10000 元-最高支付限额 三级医院 在职 13% 10% 5% 退 休 7.8% 6% 3% 二级医院 在职 11% 9% 4% 退休 6.6% 5.4% 2.4% 一级医院 在职 9% 8% 3% 退休 5.4% 4.8% 1.8% 统筹基金主要用于支付住院、特殊门诊时所发生的属于医保医保范围内用 药、诊疗项目的统筹起付 标准以上，最高支付限额以下除个人负担外的医疗费用。 统筹 基金的起付标准： 统筹基金以一个年度为结算单位。起付标准为（见下表） ，第三次及以 后的住院不再设立起付 标准。特殊门诊一年只设一次起付标准。 医院级别 起付标准 第 一次 第二次 三级 二级 一
12、级 700 500 500 350 350 200 统筹基金的最高支付限制： 参保 人员缴费年限（含视同缴费年限）满二年以上的，统筹基金每年最高支付限制为 60000 元 （2009 年标准） ，参保人员缴费年限满一年不满二年的，统筹基金最高支付限制 20000 元，缴 费年限不满一年的，统筹基金最高支付限额为 10000 元。 统筹基金不予报销的范 围： 1、打架、斗殴、吸毒、违法犯罪及自杀、酗酒、第三者责任发生的医疗费； 2、工 伤、生育发生的医疗费用由工伤保险、生育保险或原资金渠道解决。 3、目录外的药品、 诊疗项目、医疗服务费用由个人自理。危重病抢救的特殊用药报医保医保中心审 批。 4
13、、违反 规定及在境外发生的医疗费。 5、离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人及按规 定享受离休待遇人员的医疗费用按原 渠道解决。 十二、就医报销如何办理？ 十二、就医 报销如何办理？ 普通门诊： 参保人员可凭区社保中心发给的医疗保险 IC 卡在泉州泉州范围 内所有医保医保定点医疗机构门诊就医。 发生的医疗费用由医疗保险 IC 卡中的个人帐户支付， 不足部分由个人用现金自付。 我区普通门诊及急诊的定点医疗机构目前有：山腰华侨医院、 后龙卫生院、南埔卫生院、涂岭 卫生院、峰尾卫生院、泉港妇幼保健院、仁爱医院、泉港 医院、福建医科大学附属第一医院闽南分 院、泉港区疾病预防控制中心、后龙镇卫生院
14、福炼社区卫生服务站。 特殊门诊： 特殊门诊治疗是指下列病种治疗：1、恶性肿瘤化学治疗 和放射治疗；2、重症尿毒透析；3、 结核病规范治疗；4、器官移植抗排异反应治疗；5、 精神分裂治疗；6、危重病的抢救；7、高血压 病二期以上；8、糖尿病；9、再生性障碍性 贫血；10、慢性心功能衰竭；11、系统性红斑狼疮。 特殊病种登记所需材料： 1、二级及 二级以上（县级及县级以上）定点医院专科副主任医师以上（含副主任医师）诊断， 出具 疾病证明书；2、有关检查化验报告单；3、本人 IC 卡；4、一寸正面免冠近期彩照；5、 填写 门诊特殊病种、家庭病床审批表一式两份。 审批有效期限定为二至十二个月 （根据病
15、种及病情而定） ，逾期自动失效，如病情需要，必须 按规定重新办理审批手续。 参保人员进行特殊病种治疗时凭 IC 卡、 诊疗证在指定的医疗机构就医。在泉州泉州区域 内治疗 的，办理出院时，个人只需支付应由个人负担的医疗费用即可出院（可用医疗保险 IC 卡中的个人帐 户或现金支付） ，剩下应由统筹基金支付的医疗费用由医院与社会保险中 心结算。在泉州泉州区域外治 疗的，医疗费先由本人垫付后（或治疗一个疗程后）凭医院发票 （福建省医疗机构住院收费票据） 、 项目费用清单，长、短期医嘱（复印件） ，有关辅助检 查、化验报告单（原件） ，出院小结，疾病 证明书，IC 卡、 泉州泉州市特殊病种诊疗证等 材料
16、报送区社会保险中心审核报销。 住院： 住院分为本地就医、异地就医 1、本地就医： 患者在泉港区内定点医疗机构住院治疗的视为本地就医。办理出院时，个人只需 支付个人 负担的医疗费用即可出院， 剩下应由统筹基金支付的医疗费用由医院与社会保险中心结算。2、异地就医：在我区范围外的定点医院机构住院治疗的视为异地就医。异地就医未经批 准不予 报销。 （1）异地安置、工作在泉港区外的人员，应在外派或安置后 30 天内，将 人员及所选择的当地 1-2 家不同等级的定点医疗机构报送至区社会保险中心。因病住院时， 需在所选定的医疗机构就医， 并于入院后 3 日内向区社会保险中心报告。因公外出人员 因患急病需就近在外地市（不含境外）住 院治疗的，应在具有定点资格的医疗机构就医， 并于入院后 3 天内向区社会保险中心报告。 费用结算：凭长短期医嘱复印件、发票、辅 助检查、化验报告单（原件） ，出院小结，疾病证 明书、医疗费用总清单及 IC 卡等（所 有材料都需要盖医院的章） ，于出院后一个月内到区社会保险 中心结算，逾期不予支付。 （2）转外就医 异地就
