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1、糖尿病肾病血液透析患者护理近况糖尿病肾病血液透析患者护理近况学生：白云 摘要：目的是探讨糖尿病肾病血液透析病人的护理。重点分析对糖尿病肾病患者在维持血液透析中进行心理护理、饮食指导、控制血糖、各种并发症特殊护理。以糖尿病为原发病的终末期肾衰患者发病率逐年上升。其死亡率明显高于非糖尿病患者，血液透析是终末期糖尿病患者维持生命的一种安全方法。终末期糖尿病肾病是一组特殊类型的群体，并发症多，其中合并的小血管病变、脂质代谢紊乱都对透析效果产生很多负面影响。因此提高糖尿病患者的透析质量，减少透析并发症，提高其生存率，对于糖尿病患者血液透析护理工作具有重要意义。Summary：the purpose is
2、 to study the nursing for hemodialysis patients of diabetic nephropathy. Focus on analysis in maintenance hemodialysis patients with diabetic nephropathy psychological nursing, guiding of diet, control blood sugar, all kinds of special nursing complications. For the primary disease of end-stage rena
3、l failure patients with diabetes incidence increased year by year. The mortality rate is significantly higher than patients without diabetes, the blood dialysis is end-stage diabetes patients a safe way to sustain life. End-stage diabetic nephropathy is a set of special type of group, more complicat
4、ions, which merge small vascular lesions, lipid metabolic disorder is a lot of negative influence on dialysis effect. Thus improve the quality of diabetes patients with dialysis, dialysis to reduce complications and improve the survival rate, for diabetes patients hemodialysis nursing is of great si
5、gnificance. 关键词：糖尿病肾病;血液透析；护理糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是因肾血管硬化所致1，又称为“糖尿病肾小球硬化症” 。是糖尿病常见而严重的慢性并发症之一，具有发病隐匿、进而肾功能不全、尿毒症进行性加重的特点2。随着人们生活水平的不断提高，糖尿病肾病的发病率呈增高趋势。国内血液透析患者中糖尿病占 12.5%3，糖尿病肾病患者发展到尿毒症时大多伴有视网膜病变、神经病变、胃肠道疾患、周围血管病变、冠状动脉粥样硬化心脏病以及持续糖代谢紊乱，血液透析（hemodialysis，HD）是终末期糖尿病肾病患者维持生命的一种安全、可靠的替代治疗，但由于患者
6、在接受透析治疗中极易出现低血糖、高血压、低血压等并发症4，同时对动静脉内瘘的制作、穿刺及护理都带来一定的困难，受血液透析（HD）的 DN 患者与非 DN 患者相比在长期生存方面存在更大的风险5，因此针对影响 DN 患者 HD 效果对的危险因素进行护理，提高患者生存率显得尤为重要。1.特征性改变肾微血管病变所引起的毛细血管间肾小球硬化症，早起尿蛋白增高，随病情的进展逐渐增多，出现水肿、高血压。晚期有氮质血症，最终发生肾衰竭。2 护理2.1 护理评估 护士要与糖尿病肾病血液透析患者进行沟通，需要了解每一位患者的原发病，对其情况进行评估，从而采取积极有效的护理措施，对患者治疗过程中的并发症能做到早预
7、防、早发现、早诊断、早治疗。2.2 心理护理 糖尿病是一种常见的慢性内分泌代谢性疾病，目前尚不可根治，据调查显示糖尿病患者 20%50%存在着心理障碍6，发展为糖尿病肾病进行透析时会产生一些常见的明显的心理反应。血液透析又是一种终身替代疗法，其间患者躯体方面存在不适，且饮食、饮水受限，透析医疗费用昂贵，在经济及精神方面带来很大压力78，容易产生焦虑、紧张、自卑、抑郁和悲观绝望等9。一方面护理人员主动与患者沟通，讲解血液透析的科学道理，耐心倾听其心理感受和需要，发现引起患者心理问题的因素，针对原因进行解释、疏导以稳定患者情绪，增强患者自我调节能力与适应性10。为了增强患者自信，应让其保持生活规律
8、，减少症状加重因素；另一方面开展血液透析成功病例的讲座，让其谈体会及经验，引导患者正确面对现实，调整好应对治疗的心态；同时邀请家属参加，取得支持与合作解除患者后顾之忧；因此，正确的心理指导能缓解糖尿病肾病血液透析患者的负性情绪，增强患者战胜疾病的信心。吴鹏等11通过对 30 例糖尿病肾病患者进行综合心理护理，使患者对疾病有了正确的认识，心理障碍发生率明显降低，患者生活质量得到了提高。2.3 透析时机的选择 一般非糖尿病肾病尿毒症患者在内生肌酐清除率（Ccr）800mol/L 时开始透析。而 DN 患者当 Scr325mol/L 后，其进展异常迅速，为此 DN 尿毒症患者应尽早透析，即比非糖尿病
9、肾病尿毒症更早12。早期透析的原因是 DN 尿毒症期均存在高血压、心血管病变，胰岛素的异常又常伴有高血压、酸中毒、水、电解质平衡失调等并发症，并较非糖尿病肾病尿毒症患者13-14出现早，进展快，病情重，透析晚各种并发症可导致严重后果。DN 由于机体代谢异常，体内多种代谢酶的缺陷，影响氮质的代谢与肌酐的生成，因此所测的血肌酐水平往往低于实际所代表的的肾功能，故不能以常规的透析标准来衡量。早期透析的指征：目前尚无统一的标准，终末期糖尿病肾病患者在Ccr2030ml/min 时开始讨论肾脏替代，在 Ccr1015ml/min、Scr442mol/L 是开始透析。Scr440 528mol/L，当有严
10、重的并发症如存在严重的代谢性酸中毒、水钠潴留、胃肠道反应、心力衰竭、高钾血症时，应于 Scr440mol/L 左右即开始透析治疗，若一般情况尚可，无严重的并发症，也应于Scr528mol/L 时即开始透析治疗。对于老年及消瘦患者应以 Ccr 为准15。 如果导入透析时病人的肌酐清除率不在这个范围内，会出现一般情况差，生存率低。应多做宣传工作，说明早期透析对预防各种并发症和提高患者生存率的重要性。2.4 血管通路护理 糖尿病肾病患者存在广泛的血管病变，加上长期受高血压高血脂的影响，导致血管弹性差、壁厚、脆性大16，故内瘘成熟慢，术后血管的成活率低。又应糖尿病患者血液透析诱发血栓和瘘管闭塞的发生率
11、远远高于非糖尿病患者。侯建丽研究结果显示，患者动静脉内瘘的 1 年成活率为70%，2 年成活率为 65%，其成功率低，感染率高，极易发生内瘘栓塞，因此给护理血管通路带来很大困难。2.4.1 术前血管通路护理 经研究表明，术前给患者及其家属积极讲解建立瘘管的必要性，取得他们的支持和手术的配合17。同时纠正患者的各种状况，如贫血及营养不良等，对需维持性血液透析患者，一般在诱导透析到规律透析之前这一阶段，多建立临时血管通路。2.4.2 术后血管通路护理 针对患者血管的特殊性，避免过早使用瘘管，应用时间以术后 68 周为宜18。内瘘术后适当给予抗凝剂，防止血栓堵塞。有计划合理使用瘘管,穿刺方法采用“绳
12、梯法” 。掌握穿刺技巧,提高穿刺技术。采用正确的压迫止血方法，以免引起内瘘闭塞19。如穿刺时出现血肿，可给予硫酸镁湿敷，次日热敷和中药消炎止痛膏外敷。避免在内瘘管处测血压、输液、抽血,以免损伤血管壁。透析前可热敷瘘管,促进血液循环。透析后保持穿刺部位干净整洁，保持皮肤的完整性,避免抓伤。指导患者自我检查血管，经常触摸有无震颤，若震颤消失，立即就医20。促进瘘管的功能锻炼，平时多做些握拳运动，屈腕运动，促进血液循环。2.5 控制血糖 糖尿病肾病血液透析患者，在每个透析周期都会丢失的葡萄糖，在无糖透析的情况下，更容易发生低血糖。周凡力等使用无糖透析液时，患者发生低血糖为，使用含糖透析液后，患者发生
13、低血糖明显下降为，有统计学意义，对例糖尿病肾病血液透析患者进行调查发现，有的患者发生低血糖反应。有研究究显示，糖尿病肾病血液透析患者在透析及透析结束时，低血糖的发生率较慢性肾小球病变血液透析患者高21。洪霞等22研究发现，采用透析预防性静脉推注葡萄糖注射液，能有效的控制低血糖症状，甚至能不发生低血糖症状。糖尿病肾病患者较其他疾病患者在血液透析过程中低血糖的发生率高，容易在透析及透析结束时，静脉推注葡萄糖能预防低血糖的发生。透析过程中加强巡视，及时询问患者有无不适，若患者出现反应迟钝、大汗淋漓、语言障碍等低血糖现象，立即静脉注葡萄糖。注意每个患者胰岛素的用量必需个体化，且透析前不能使用胰岛素，以
14、免低血糖的发生。 肾功能不全患者胰岛素分泌功能下降，肌肉等末梢组织对胰岛素的感受性下降23，胰岛素分解降低，半衰期延长，糖尿病性胃肠障碍，食物摄取量及吸收力没有规律，控制血糖十分困难。因此患者因根据个体情况调整胰岛素或降糖药用量，可让血糖不稳定的患者自备血糖仪,教会他们每日定时监测血糖，及时指导胰岛素或降糖药的增减，使血糖维持在餐前 4.57.6mmol/L，餐后8.411.2mmol/L。每次血液透析前后胰岛素24-28或降糖药应适当减量，并严密观察有无低血糖发生。低血糖损害远大于高血糖，主张血糖透析阶段患者的空腹血糖控制在 8.2511.1mmol/L，餐后 2h 控制在11.116.7m
15、mol/L 较为安全。对有低血糖倾向者，应准备糖果和饼干，不定时间断进食。2.6 饮食指导 饮食疗法是糖尿病肾病治疗的基础，在糖尿病和尿毒症的治疗中都起着举足轻重的作用。据调查，有 50%的血液透析患者不依从饮食管理29糖尿病的饮食治疗原则是在合理控制每日总热量的基础上均衡各营养素含量，进高纤维和低脂肪饮食，而尿毒症的饮食则以高热量、优质蛋白为基本原则30。因此，糖尿病肾病、尿毒症血液透析患者饮食护理的中心环节是制定合理的饮食方案，保证营养供给，提高生活质量。 姚丽雯31等研究显示，饮食控制得当能明显改善患者的营养状况、肾功能、体重等，影响患者的病程，减少并发症，提高透析效果，达到更好的治疗目
16、的。2.6.1 早期饮食护理 控制每日摄入量，达到或维持理想体重，平衡膳食32，已达到足够的营养，食物选择多样化，比例适当，限制脂肪摄入量，选择适量优质低蛋白食物，指导患者进行正确的饮食分配。2.6.2 血液透析期间饮食护理 王环33等调查显示在尿毒症维持血液透析患者中，强化饮食管理能够使患者钙磷代谢紊乱得到较好纠正，是一项重要的辅助治疗措施。血液透析患者透析时某些蛋白质会随血液透析丢失，因此增加蛋白质的摄入量和优质蛋白比例是很重要的。在充分透析的基础上,蛋白质摄入量1.21.5g/(kgd),占总热量的 15%20%。在早期糖尿病肾病肾功能正常者，可给与优质蛋白（动物蛋白）每日 0.8g/Kg，肾功能衰竭尿毒症期优质蛋白每日 0.5g/Kg。若严重低蛋白血症可静脉滴注人体白蛋白及必须氨基酸，血液透析患者判断水分限制的最好指标是体
