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1、慢性收缩性心力衰竭诊疗常规心力衰竭是由于任何原因的初始心肌损伤(心肌梗死、血液动力负荷过重、炎症)，引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血功能低下。心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率和住院率。一、心力衰竭患者的临床评定1、临床表现(1)左心室增大、左心室收缩末期容量增加及 LEVF40%。(2)有基础心脏病的病史、症状及体征。(3)有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等症状。2、程度判断(1)NYHA 心功能分级:级:日常活动无心力衰竭症状。级:日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)。级:
2、低于日常活动出现心力衰竭症状。级:在休息时出现心力衰竭症状。(2)6min 步行试验:在特定的情况下，测量在规定的时间内步行的距离，小于 150 米重度，150-425 米中度，425-550 米轻度，大于 550米正常。(3)液体潴留情况、颈静脉充盈的程度及肝颈静脉回流征，肺和肝充血的程度(肺部罗音，肝脏肿大)，检查下肢和骶部水肿程度。二、心力衰竭患者的治疗1、一般治疗(1)去除或缓解基本病因：原发性瓣膜病并心力衰竭患者均应予手术修补或置换瓣膜。缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛，冠状动脉血管重建术可望改善心功能。(2)去除诱发因素：控制感染，治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室律；纠正贫血、
3、电解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。(3)改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性因素，如戒烟、戒酒，肥胖患者应减轻体重。控制高血压、高血脂、糖尿病。饮食宜低脂、低盐，重度心力衰竭患者应限制摄入水量，应每日称体重以早期发现液体潴留。2、药物治疗(1)利尿剂 适应证:所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂。NYHA 心功能级患者一般不需应用利尿剂。应用方法:通常从小剂量开始，并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻 0.51.0kg。一旦病情控制(肺部罗音消失，水肿消退，体重稳定)，即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。不良作用：电解质丢失神经内分泌激活。低血压
4、和氮质血症。(2)ACE 抑制剂适应证: 所有左心室收缩功能不全(LEVF225.2ummol/l(3mg/dl)。高血钾症(5.5mmol/l)。低血压(收缩压90mmHg)，低血压患者需经其他处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用 ACE 抑制剂。应用方法: ACE 抑制剂应用的基本原则是从很小剂量起始，逐渐递增，直至达到目标剂量。一般每隔 37d 剂量倍增 1 次。维持应用：一旦剂量调整到目标剂量或最大耐受剂量，应终生使用。(3) 受体阻滞剂适应证：所有 NYHA 心功能、级患者病情稳定，LEVF40%者，均必须应用 受体阻滞剂，除非有禁忌证或不能耐受。NYHA 心功能级患者，如病情已稳
5、定，无液体潴留，体重恒定，且不需要静脉用药者，可考虑在严密监护下应用。禁忌证:支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率60 次/min)、二度及以上房室传导阻滞(除非已安装起搏器)均不能应用。应用方法:需从极低剂量开始，如患者能耐受前一剂量，可每隔24 周将剂量加倍,如前一较低剂量出现不良反应，可延迟加量直至不良反应消失。一旦达到目标剂量或最大耐受量后，一般应长期维持。应避免突然撤药。(4)洋地黄制剂适应证：联合应用利尿剂、某种 ACE 抑制剂和 受体阻滞剂症状仍改善欠佳的患者。禁忌证：窦房阻滞、二度或高度房室传导阻滞无起搏器保护的患者。与能抑制窦房结或房室结功能的药物(如胺碘酮、 受体阻滞剂)合用时
6、，须谨慎。应用方法: 0.1250.25mg/d，对于 70 岁以上或肾功能受损者，地高辛宜用小剂量(0.125mg)每日 1 次或隔日 1 次。不良反应:心律失常(期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞)。胃肠道症状(厌食、恶心和呕吐)。神经精神症状(视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱)。(5)其他药物醛固酮拮抗剂：对近期或目前为 NYHA 心功能级心力衰竭患者，可考虑应用小剂量的螺内酯 20mg/d。Ang受体阻滞剂：ARB 可用于不能耐受 ACE 抑制剂不良反应的心力衰竭患者，如有咳嗽，血管性水肿时。钙拮抗剂：由于缺乏支持钙拮抗剂有效性的证据，这类药物不宜用于治疗心力衰竭。非洋地黄类正性肌力药：a： 肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺；b：磷酸二酯酶抑制剂，如米力农。对心脏移植前的终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用 3-5d。推荐剂量：多巴酚丁胺 25ug/kg/min；米力农:50ug/kg 负荷量，继以 0.3750.750 ug/kg/min。
