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1、KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 作者单位：襄城县人民医院检验科,河南 襄城 461700【摘要】 目的 评价心肌损伤标志物心肌肌钙蛋白I(cardiac troponin I，CTnI)、肌酸激酶同功酶(creatine kinase isoenzyme，CKMB)和高敏 C 反应蛋白(highsensitive Creactive protein，hsCRP)联合检测对急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的诊断价值。方法 纳入主诉胸腹疼痛就诊的患者135 例，测量入院 2h 的血清 CTnI、CKMB 和 hsCRP 值，以WHO 推荐的
2、AMI 指标作为金标准分为 AMI 组 88 例和非 AMI 组47 例，进行单变量和多协变量 ROC 曲线分析。结果 (1)AMI 组CTnI、CKMB 和 hsCRP 水平显著高于非 AMI 组，PCTnI(0.878)CKMB(0.768)hsCRP(0.725)，差异显著，P0.01。结论 CTnI、CKMB 和hsCRP 是诊断 AMI 灵敏而特异的生物指标，联合检测的综合指标KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 急性心肌梗死,心肌肌钙蛋白 I,肌酸激酶同功酶,高敏 C 反应蛋白,Logistic 回归急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)
3、 是严重危害人类健康的心脏急症，AMI 的早期诊断和及时救治对良好预后意义重大。典型的胸痛病史，心电图(ECG)ST 段抬2 mm 和冠状动脉造影显示堵塞是临床诊断 AMI 的金标准，然而约 1/4 的 AMI 患者早期症状隐匿，近 1/2 的患者不出现特征性的 ST 段抬高改变1，冠状动脉造影并未广泛普遍开展。因此，心肌损伤标志物在 AMI 早期诊断中日益受到关注，肌酸激酶同功酶(CKMB)是传统的标志物，心肌肌钙蛋白亚单位 I (cardiac troponin I，CTnI)对心肌组织损伤的诊断有高度的特异性和敏感性，近年来备受临床重视，炎症标志物高敏 C 反应蛋白(highsensit
4、ive Creactive protein，hsCRP) 也广泛地用于 AMI 临床实验室诊断。以往文献研究均是多种标志物的单一诊断试验比较，缺乏 3 种因素共同参与下的综合判断。本文采用Logistic 回归分析，并运用受试者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲线对 CTnI、CKMB 和 hsCRP 的单一诊断性能和综合诊断性能作量化分析，旨在指导临床医生作出医疗处理。1 对象与方法1.1 研究对象纳入对象为我院 2008 年 1 月至 2009 年 1 月因持续胸腹疼KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 135 例，其中符合世界卫生
5、组织(WHO)AMI 标准，经临床心电图、冠状动脉造影、超声心电图等检查确诊为 AMI 者 88 例(AMI 组)，男 54 例，女 34 例，年龄4878(61.365.87)岁;余 47 例为非 AMI 组，男性 29 例，女性 18例，年龄 5077(62.077.54)岁。1.2 仪器试剂和方法CTnI 测定采用美国 Abbott 公司的 Axsym 仪器，微粒子酶免分析法(MEIA)测定，试剂为其公司配套产品，CV5.1%。hsCRP 测定采用日立 7180 全自动生化分析仪，hsCRP 试剂盒为上海科华生物工程股份有限公司，批内CV10%，免疫比浊法测定;CKMB 由北京中生北控科
6、技股份有限公司提供，CV5.0%，免疫抑制法测定。患者入院后 2h 采集静脉血标本，即刻检测 3 项指标。1.3 统计处理数据用平均值和标准差(s)表示，鉴于不同患者 3 种生物标志物水平差异大，可能呈非正态分布，组间均数差异的显著性比较采用非参数 MannWhitney U 检验;多因素 Logistic 回归筛选与AMI 显著相关因素，采用最佳切割点的敏感度(Sensitivity，Sen)、特异度(Specificity，Spe)和符合度评价，绘制 ROC 曲线，计算曲线下面积(AUC)，统计软件为 SPSS16.0。2 结 果2.1 心肌损伤标志物水平比较KKME-专业医学搜索引擎 h
7、ttp:/ 组 CTnI、CKMB 和 hsCRP 水平显著高于非 AMI组，P0.01。2.2 Logistic 回归分析数值量化，应变量 AMI：是=1，否=0;自变量CTnI、CKMB 和 hsCRP 赋值以表 3 中最佳切割点为界，最佳切割点值=0，最佳切割点=1，逐步前进法回归，3 个指标均进入方程(表 2)，建立 AMI 预报概率模型，Log(P)=-6.006+2.547CTnI+1.569CKMB+0.966hsCRP，求出各个样本被判为 AMI 的综合预报概率，以此作为绘制 ROC 曲线的检验变量。2.3 最佳切割点诊断 AMI 的试验评价当 Youden 指数(敏感度+特异
8、度-1)最接近于 1 时，即为最佳切割点(医学决定水平)，3 种标志物和综合预报概率的敏感性和特异度见表 3。表 3 各标志物及综合诊断指数最佳切割点诊断 AMI 的试验评价(略)3 讨 论由于胸痛患者自发病到就诊时间相差很大，部分 AMI 患者的血清标志物尚未升高，入院后即刻检测结果尚不可靠，本研究采用入院后 2h 检测，既能对 AMI 的早期确诊提供帮助，又符合临床实际操作情况。其结果显示：AMI 组 CTnI、CKMB 和 hsCRP值均显著高于非 AMI 组，与相关报道结果相同。CKMB 在 AMI发病后 46h 便从损伤的心肌细胞释放进入循环血液，是 AMI 后升高较早的心肌标志物，
9、曾一度被作为诊断 AMI 的“金标准“。但其对KKME-专业医学搜索引擎 http:/ AMI 早期小范围梗死的诊断仍无能为力2，大面积的骨骼肌损伤时 CKMB 亦有升高3，故不能作为诊断 AMI 的可靠独立指标。hsCRP 是炎性淋巴因子刺激肝脏和上皮细胞合成的急性时相反应蛋白，在心肌损伤发生的早期即出现异常增高，且“窗口期“较短，孙洪勇等4研究显示在血清 hsCRP3 mg/L 患者中，不稳定型心绞痛和急性心肌梗死占 93.65%，其对心肌损伤的早期诊断有较好的临床价值5。由于 hsPRC 在多种炎性疾病时，血清浓度均表现为不同程度的升高，也不是 AMI 的特异性指标，但由于其灵敏度高，检
10、测的阴性结果对排除 AMI 更有价值6。CTnI 具有高度的心肌特异性，仅存于心肌中，在骨骼肌中不表达，AMI 后 4h 即可检测到增高，是目前公认的诊断急性心肌梗死的金标准7。由于 3 种标志物峰值出现和持续的时间不同，患者的个体差异等使得不同时间点检测对 AMI 诊断的准确性不同，运用多因素Logistic 回归可以从众多的变量中筛选出与结局变量关系最密切的变量，其结果较一种方法诊断 AMI 有更好的临床准确性。本研究采用多协变量的 ROC 曲线分析，比目前多数文献采用的单变量原始数据ROC 曲线模型更为先进，多协变量 ROC 曲线分析既能消除干扰因素的影响，又可提高诊断效能。因此，联合多
11、项指标检测是 AMI 评估的最佳模式8。ROC 曲线是评估一个试验诊断价值的最好的工具，相关研究中特别强调试验诊断应根据 ROC 曲线确立诊断界点，在Logistic 回归模型中，阳性和阴性之间的诊断点均固定在 0.5，而ROC 曲线模型可以根据临床实际，权衡漏诊与误诊的影响，设定单KKME-专业医学搜索引擎 http:/ 2 个诊断点为界划为 3 个范围，即阳性、可疑和阴性，因此，ROC 曲线模型的诊断更符合临床诊断的客观实际9。本研究中单纯 CTnI 诊断 AMI 的 ROC 曲线下面积为 0.878，高于 CKMB0.768 和 hsCRP 的 0.725，说明 CTnI 具有较高的诊断
12、性能，但如果 AMI 患者病变处于早期阶段，CTnI 无法及时做出诊断，因此，对可疑 AMI 患者，进行多种生物标志物的联合检测，并 Logistic 综合判断有助于早期确诊 AMI，本文综合预报概率的ROC 曲线下面积 0.958，高于 3 种标志物的任何一种，说明联合检测的准确性和特异性最好。本结果是在 AMI 患者入院后 2h 结果，如果检测点前移或后移，其结果可能会发生变化，且样本数量有限，所析出的结论尚有一定局限性。综上，关于 AMI 诊断应尽可能地选择敏感度高且准确度好的 CTnI 试验项目，但单纯某时点检测诊断 AMI 是不够的，联合CKMB 和 hsCRP 检测，并动态追踪随访
13、，结合其它项目综合诊断更有利于指导临床10。鉴于 AMI 是一种危害性大、死亡率高，在诊断界点的选择上，应该追求较高的敏感度，以尽量减少漏诊，为 AMI 患者的及时救治创造条件。【参考文献】1Zairis MN，Lyras AG，Bibis GP，et al.Association of inflammatory biomarkers and cardiac troponin I with multifocal activation of coronary artery tree in the setting of nonSTelevation acute myocardial infarct
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