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1、 住住 院院 病病 历历姓名：彭浩云科别：呼吸消化内科病床：8+住院号：161795第 1 页姓 名：彭浩云工作单位： 无性 别：女住 址： 明水湖家属院年 龄：74 岁入院日期： 2013 年 4 月 1 日出生地：安徽宿县病史采取日期：2013 年 4 月 1 日民 族：汉病史陈述者： 患者本人职 业：无可靠程度： 可靠主 诉：反复腹胀腹痛不适 1 月，加重 1 天。现病史：患者自述于 1 月前经常因腹部着凉或积食出现腹胀腹痛不适，无恶心呕吐，无腹泻便秘，无胸闷胸痛，自行口服治疗“消化不良”药物后可缓解，未做特殊检查及治疗，此次于 1 天前因为吃小西红柿再次出现腹胀腹痛不适，疼痛呈阵发性、
2、不剧烈，伴嗳气烧心，无返酸，无心悸胸闷气短，无呼吸困难，前来住院检查治疗。此次发病来，无体重明显减轻，小便正常，未通气排便，近几日伴有乏力纳差。既往史：平素有高血压病史 40 余年，自服“寿比山”降压效果一般，无糖尿病。 子宫切除手术近 20 年，1 年前行胃镜检查，具体不详。否认结核，乙肝等传染病史， 否认药物，食物过敏史，无输血、外伤、中毒史，预防接种史不详。 个人史：出生于原籍，无外地久居史，未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。 无吸烟喝酒，否认有吸毒、性病和冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。月经史：1650，经量一般，无痛经，经期规律。婚育史：23 岁结婚，育有 1 子 2
3、 女，配偶长期慢性病，子女体健。家族史：父母正常原因过逝，否认有家族遗传病、传染病及类似病史。体体 格格 检检 查查体温 36.3 脉搏 67 次/分 呼吸 21 次/分 血压 140/90Hg一般情况：发育正常，面色红润，营养中等，体型中等。自主体位，表情安静，神住住 院院 病病 历历姓名：彭浩云科别：呼吸消化内科病床：8+住院号：161795第 2 页志清楚，查体合作 。皮肤粘膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，温度正常，湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅五官：头颅大小正常，无畸形。眉毛无稀疏无脱落无倒睫，眼睑正常，结膜 正常
4、，角膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射正常。 耳廓正常，无外耳道分泌物，无乳突压痛，无听力粗听障碍。鼻外形正常，无鼻窦压 痛。口唇红润，黏膜正常，舌正常，扁桃体无肿大，咽无充血 。 颈部：无抵抗感，气管正中，颈静脉正常，肝颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正 常，甲状腺正常。 胸部：胸廓正常，两侧正常对称，呼吸运动无增强减弱，肋间隙正常，语颤正常， 无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，叩出正常清音，呼吸规整，呼吸音清，双肺未闻及干、 湿啰音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏无心前区隆起，心尖搏动位置正常，心 尖搏动正常，无心前区异常搏动，心率 66 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区无
5、杂音无额外 心音，无心包摩擦音。 腹部：外形正常，腹柔软，剑突下及脐周压痛阳性，无反跳痛，无液波震颤，无 振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及，无压痛，Murphy 征阴性，脾未触及， 肾未触及，无输尿管压痛点，肝浊音界存在，移动性浊音阴性，无肾区叩痛。肠鸣音 正常，无气过水声，无血管杂音。肛门及外生殖器：未查。脊柱、四肢：脊柱无侧弯无压痛，生理曲度存在，四肢活动正常，双下肢无浮肿。神经系统：腹壁反射正常，肌张力正常，肢体瘫痪无，肱二头肌反射正常，膝腱反射 正常，跟腱反射正常。实实 验验 室室 检检 查查暂缺。最终最终/ /补充诊断：补充诊断： 初步诊断：初步诊断：1、腹痛待查：慢性胃炎2、高血压病 1 级高危医师签名医师签名: :宋振华宋振华
