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1、抑郁发作的诊疗抑郁发作的诊疗 SOP目的目的建立抑郁发作诊治标准操作规程，规范抑郁发作的治疗适用范围适用范围适用于本科室所有临床试验操作规程操作规程1.概念：是以心境低落、思维迟缓、认知功能损害、意志活动减退和躯体症状为主要特征的一组精神障碍，是心境障碍的一种表现形式。通常伴有相应的认知、行为、心理生理学等方面的改变，具有患病率高、复发率高、致残率高、自杀率高、疾病负担重等特点。2.病因：抑郁发作的病因很多，至今尚未完全明了，可能与下列因素有关。2.1 遗传因素2.1.1 家系研究 心境障碍先证者亲属患病率高出一般人群约 10-30 倍，血缘关系越近，患病率越高。2.1.2 双生子、寄养子研究
2、 同卵双生子的同病一致率（33%-90%）较异卵双生子（10%-25%）高。2.1.3 分子遗传学2.2 生化研究2.2.1 5-HT 假说2.2.2 去甲肾上腺素假说2.2.3 多巴胺假说2.2.4 乙酰胆碱假说2.2.5 GABA 假说2.3 神经内分泌功能失调2.3.1 下丘脑-垂体-肾上腺轴2.3.2 下丘脑-垂体-甲状腺轴2.3.3 下丘脑-垂体-生长素轴2.4 神经可塑性研究2.4.1 神经元和胶质细胞2.4.2 神经元内信号转导通路的变化2.5 神经电生理研究2.5.1 睡眠脑电图2.5.2 脑电图2.5.3 脑诱发电位2.6 神经影像学2.6.1 结构影像学2.6.2 功能影像
3、学2.7 社会心理学3.分型 国际疾病分类第 10 版（ICD-10）将抑郁发作分类为：3.1 抑郁发作3.11 轻度抑郁发作3.111 不伴躯体症状3.112 伴躯体症状3.12 中度抑郁发作3.121 不伴躯体症状3.122 伴躯体症状3.13 重度抑郁发作3.131 不伴精神病性症状3.132 伴精神病性症状3.14 其他抑郁发作3.15 抑郁发作，未特定4.临床表现：4.1 情绪低落：为最主要的症状。起初可能在短时间内表现为各种情感体验能力的减退，表现为无精打采，对一切事物都不感兴趣。4.2 思维联想缓慢：语速慢，语音低，语量少，应答迟钝，一言一动都需克服重大阻力。最严重时，可呈木僵状
4、态。激越型抑郁症病人，言语动作都明显增加，焦虑恐惧，激动自伤，危险性很大。4.3 动作尤其手势动作减少，行动缓慢：少数抑郁状态严重者，可缄默不语，卧床不动，称抑郁性木僵状态。自杀企图和行为是抑郁症病人最危险的症状。4.4 躯体症状：病人面容憔悴苍老，目光迟滞，胃纳差，体质下降，汗液和唾液分泌减少，便秘，性欲减退。女病人常闭经。睡眠障碍中以早醒最为突出，这也是抑郁症的特征性症状之一。4.5 “隐匿性抑郁症”：某些抑郁症病人，躯体症状明显，常表现为反复或持续出现的头痛、头晕、胸闷、气短、全身无力、心悸、便秘、胃纳失常、体重减轻等。4.6 昼夜变化：病人心境有昼重夜轻的变化.清晨或上午陷入心境低潮,
5、下午或傍晚渐见好转,能进行简短交谈和进餐.昼夜变化发生率约 50。5.诊断5.1 诊断要点5.11 临床症状特征 患者通常具有心境低落、兴趣和愉快感丧失、精力不济或疲劳感等典型症状。其他常见的症状是集中注意和注意的能力降低；自我评价降低；自罪观念和无价值感（即使在轻度发作中也有）；认为前途暗淡悲观；自伤或自杀的观念或行为；睡眠障碍；食欲下降。5.12 病程特点 抑郁症属于发作性的心理疾病，即发病后经过若干时间可以自行缓解，或者经治疗而缓解；但缓解后可以复发。抑郁症的发作称为抑郁发作。有些患者一生只有一次抑郁发作，有些患者则可能有 2 次或多次发作，还有些患者可能一次发作之后迁延不愈而成为慢性。
6、5.13 家族史 抑郁症的发生与家族病史密切相关。研究发现，如父母中有 1 人患有抑郁症，其子女患病的几率为 25%，如双亲都是抑郁症患者，其子女患病的几率可高达 50%-75%。5.2 诊断标准 抑郁发作只包括首次发作抑郁症或复发性抑郁症。ICD-10 规定的抑郁发作一般标准有 3 条：G1.抑郁发作须持续至少 2 周。G2.在病人既往生活中，不存在足以符合轻躁狂或躁狂(F30.-)标准的轻躁狂或躁狂发作。G3.需除外的最常见情况：此种发作不是由于精神活性物质使用（F10F19）或任何器质性精神障碍（F00F09）所致。抑郁发作的症状分为两大类，可以粗略地将之分别称为核心症状和附加症状。5.
7、21 轻度抑郁发作（F32.0）：具有核心症状中的至少两条，核心与附加症状共计至少四条。5.22 中度抑郁发作（F32.1）：具有核心症状中的至少两条，核心与附加症状共计至少六条。ICD-10 中还列举了一系列所谓躯体综合征症状，在含义上与 DSM-IV 的伴忧郁或经典分类中的内源性抑郁症类似。这些症状包括：(1)对平日感兴趣的活动丧失兴趣或失去乐趣；(2)对正常时能产生情感反应的事件或活动缺乏反应；(3)比通常早醒 2 小时以上；(4)早晨抑郁加重；(5)具有明显的精神运动性迟滞或激越的客观证据（他人的观察或报告）；(6)食欲明显丧失；(7)体重减轻（上月体重的 5以上）；(8)性欲明显丧失
8、。要符合躯体性综合征的条件，上述症状必须有其四。5.23 重度抑郁发作分为不伴精神病性症状（F32.2）和伴有精神病性症状（F32.3）两型。其抑郁表现需具有全部三条核心症状，核心与附加症状共计八条。伴有精神病性症状者需存在：(1)妄想和幻觉，但不应有典型精神分裂症性的幻觉和妄想（即：不应有完全不可能或与文化不相适应的妄想，不应有对病人进行跟踪性评论的幻听或第三人称的幻听）。常见的情况为带有抑郁、自罪、虚无、自我援引及被害内容的妄想；或(2)抑郁性木僵。伴有精神病性症状者又分为与心境相协调的和与心境不协调的两类。与心境相协调的精神病性症状包括罪恶妄想、无价值妄想、躯体疾病或大祸临头（灾难）妄想
9、、嘲弄性或谴责性的听幻觉；与心境不协调的精神病性症状包括被害或自我援引妄想，没有情感色彩的幻听。6. 鉴别诊断6.1 排除标准：1.不符合脑器质性精神障碍、躯体疾病与精神活性物质和非依赖性物质所致精神障碍;2.可存在某些分裂性症状，但不符合精神分裂症的诊断标准。若同时符合精神分裂症的症状诊断标准，鉴别诊断可参考分裂情感性精神病的诊断标准。6.2 主要跟以下几种疾病鉴别：1、内源性抑郁症：包括单相抑郁症，双相情感障碍(既有抑郁发作，也有躁狂发作)，以及与精神分裂症有关的抑郁症。2、体因性抑郁症：各种身体和神经疾病所致，也包括药物和各种有害物质所致者。3、心因性和反应性抑郁症：心因性抑郁症照例一生
10、只发作一次。如果发作两次，应该视为偏离常态的人格之反应，或者根本就是内源性抑郁症。7. 治疗原则7.1 药物治疗：抑郁发作往往有复发倾向。因此，治疗目的有二：控制急性发作和预防复发。 7.11.药物选择：抑郁病人应严防自伤和自杀，如自杀观念强烈应果断实施电痉挛治疗，待病情稳定后再用药物维持和巩固。1、目前一线的抗抑郁剂包括 SSRI 类药物，如帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普兰、氟伏沙明等，俗称“五朵金花”，SSRI 类不良反应较少而轻微，尤其是抗胆碱能及心脏的不良反应少。常见的不良反应有恶心、呕吐、厌食、便秘、腹泻、口干、震颤、失眠、焦虑及性功能障碍等。 2、SNRI 类药物，如文拉法辛、度
11、洛西汀，SNRI 疗效肯定，起效较快，有明显的抗抑郁及抗焦虑作用。对难治性病例亦有效。常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤、阳痿和射精障碍，大剂量时部分患者血压可能轻度升高； 3、NaSSAs 类（NE 和特异性 5-HT 能抗抑郁药），如米氮平，有良好的抗抑郁、抗焦虑及改善睡眠作用，口服吸收快，起效快，抗胆碱能作用小，有镇静作用，对性功能几乎没有影响，常见不良反应为镇静、倦睡、头晕、疲乏、食欲和体重增加； 4、安非他酮，去甲肾上腺素、 5-羟色胺、多巴胺再摄取的弱抑制剂，对单胺氧化酶没有抑制作用，适用于抑郁症以及双相抑郁，优势为对体重以及性功能影响小。常见的不良反应有：激动、口干
12、、失眠、头痛或偏头痛，恶心、呕吐，便秘、震颤、多汗。 5、对于一些焦虑明显、伴有睡眠障碍的患者，可以短期使用一些苯二氮卓类（安定类）药物或者一些新型的助眠药物，如唑吡坦、佐匹克隆。对于一些症状严重，甚至伴有精神病性症状的患者，可以合并抗精神病药物治疗。7.12 认知治疗7.13 其他：如电痉挛疗法，替代性疗法，实验疗法，女性荷尔蒙补充疗法，HRT，反射疗法，运动疗法等。8. 预后大部分抑郁症患者预后良好，少数患者病程迁延，反复发作，所以首次抑郁发作治疗及时彻底至关重要。第一次抑郁发作且经药物治疗临床缓解的患者，药物的维持治疗时间多数学者认为需6 月1 年；若为第二次发作，主张维持治疗 35 年；若为第三次发作，应长期维持治疗。维持治疗的药物剂量多数学者认为应与治疗剂量相同，亦有学者认为可略低于治疗剂量，但应嘱患者定期随访。
