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1、1医院感染管理规范（试行）医院感染管理规范（试行） 卫生部 （年月日卫生部发布）医院感染管理是当前医院管理的一项重大课题，是医院管理的重要组成部分。做好医院 感染管理工作，必须从组织落实、开展必要的监测、严格管理措施三个关键环节入手。健全 的管理组织是开展医院感染管理工作的基本条件；医院感染监测为采取适宜的管理措施提供 依据，管理措施的认真贯彻、实施，才能达到有效控制医院感染的目的。三者相辅相成，缺 一不可。现就三个环节要求如下：医院感染管理组织医院感染管理组织一、卫生部医政司医院感染管理委员会在卫生部医政司领导下，履行下列职责：拟定有关医院感染管理政策。建立健全全国医院感染监控管理网络。拟定
2、有关医院感染管理规范。对全国重大的医院感染事件，组织专家调查、评定，并提出处理意见。组织医院感染管理人员的培训工作。组织有关医院感染管理重大课题的调查和研究。二、省（市）卫生行政部门的医院感染管理组织各省（市）卫生行政部门，应建立相应的医院感染管理委员会，并履行下列职责：组织实施国家有关政策法规。制定本地区有关医院感染管理政策。建立本地区医院感染监控管理网络。对本地区发生重大的感染事件，应即时上报，并组织有关专家调查、评定，提出处 理意见。组织本地区医院感染管理的培训工作。根据本地区存在问题，开展调查研究。三、医院感染管理委员会（组）各级医院应根据卫生部（）卫医字第号文件（建立健全医院感染管理
3、组织的暂 行办法 ，建立健全医院感染管理组织，并履行下列职责：制定全院医院感染控制规划及管理制度。医院感染监测；管理监督；评价效果；发现问题，提出对策。对新建设施提出卫生学标准的审定意见。医院感染管理有关人员的业务培训，提供技术咨询。定期召开医院感染管理委员会议，对有关医院感染问题进行讨论，提出对策。发生医院感染重大事件时，应立即逐级上报，并采取果断措施。组织落实和评价全院医院感染管理知识和技术的普及教育。四、医院感染管理科（专职人员）在医院感染管理委员会领导下，负责医院感染管理的日常工作：制定医院感染管理计划，并组织实施。监督检查全院有关医院感染管理规章制度执行情况。定期对医院环境污染情况、
4、消毒药械使用情况进行监测，并提出考评意见。调查、收集、整理、分析有关医院感染的各种监测资料，并按要求上报。协调各科室间医院感染各项工作。对发生医院感染爆发流行或重大事件，应进行流行病学调查分析，提出控制措施， 即时上报医院感染管理委员会。定期汇总医院各种临床标本的细菌培养及药敏试验结果，并向临床科室反馈，供临 床选用抗生素参考。医院感染的在职教育。2开展医院感染专题研究。监督进入医院的一次性卫生用品、消毒药械的购置、查验卫生许可证，并定期监 测消毒效果和用后的处理。五、临床科室医院感染管理小组由科室主任、监控医师、监控护士或护士长（兼职）组成，履行下列职责：制定本科室医院感染管理规章制度。监督
5、检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能存在感 染的环节进行监测，并采取有效防治措施。对医院感染散发病例按要求登记报告；对爆发、流行病例应立即向当地卫生防疫机 构报告；对法定传染病要根据我国传染病防治法要求报告。按要求对疑似人或确诊医院感染病例留取临床标本，进行细菌学检查和药敏试验。监督检查本科室抗生素使用情况。组织和参加有关医院感染的培训学习。加强医德、医风教育，严格监督执行无菌技术操作，切实做好对卫生员、配膳员、 陪住、探视者卫生学管理。有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。医院感染的监测医院感染的监测一、医院感染发病率的监测一、二、三级医院医院
6、感染发病率应分别低于、，漏报率不超过 ，各医院可开展下列监测：全院医院感染发病率的监测。医院感染各科室发病率的监测。医院感染部位发病率的监测。医院感染高危科室、高危人群的监测。医院感染危险因素的监测。漏报率的监测。医院感染爆发流行的监测。其它监测。二、医院感染卫生学的监测严格区分清洁区、半清洁区、污染区。医院建筑布局要合理，应符合卫生学标准，设施 要有利于隔离消毒，医疗与生活区严格分开；门诊与病区相对隔离；传染病区与一般病区应 有一定距离的绿化带，并应有单独出入路线。住院病人应着住院服装，在指定范围内活动，禁止外出。工作人员工作时应按卫生部职业服装要求着装，定期更换。医院重点部门的空气、物表、
7、医护人员手的卫生学监测应在清洁后或消毒后、操作前进 行，如遇有医院感染流行或疑似环境污染时，则需要立即进行监测。医院的卫生学监测项目如下：消毒灭菌效果监测（）下排气压力蒸汽灭菌的监测工艺监测：应每锅监测，并详细记录（锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、灭菌操作 者签名等项） 。化学监测：应每包监测，大手术包除包表面监测外，尚需进行中心部位的化学监测，每 晨灭菌前进行一次试验。生物监测：对新的包装容器、摆放方式、排气方式、特殊灭菌工艺的确定；新灭菌器效 果测定；对日常使用的灭菌器应定期监测，张床位以上的医院应每季度监测一次。（）予真空压力灭菌的监测3工艺监测：同下排气压力蒸汽灭菌的工艺监测。化学监
8、测：同下排气压力蒸汽灭菌的化学监测。生物监测：同下排气压力蒸汽灭菌的生物监测。监测方法：参照消毒技术规范 。（）环氧乙烷气体灭菌的效果监测化学监测：每件物品均应监测。生物监测：应每月定期进行监测。监测方法：参照消毒技术规范 。（）紫外线消毒效果监测日常监测：对灯管应用时间、照射累计时间及物理化学监测结果记录并签名。物理监测：用于紫外线灯管安置后及使用前、使用中的灯管照射强度监测，应每 个月监测一次。参考值：照射强度不低于平方厘米，新购进的灯管不低于平方 厘米。生物监测：消毒后，照射的物品或空气中的自然菌减少以上；人工染菌杀灭率应 达到以上。监测方法：参照消毒技术规范（）使用中的消毒监测消毒液采
9、集：参照消毒技术规范测定时间：每月抽查或根据需要随时监测。参考值：参照消毒技术规范空气、物体表面及医务人员手的细菌学监测（）采样方法：参照消毒技术规范及医院消毒卫生标准 。（）监测时间：根据不同的特殊重点部门，每个月监测一次。当发生医院感染 流行，高度怀疑或确定与空气、物体表面、医务人员手的污染有关时，可随时进行监测。（）参考值：各类环境空气、物体表面、医务人员手细菌菌落总数卫生学标准： 标 准环境 范 围 空 气 物体表面 医护人员手类别 （立方米） （平方厘米） （平方厘米） 类 层流洁净手术室、层流 洁净病房类 普通手术室、产房、婴 儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病
10、房，重症监护病房类 儿科病房、妇产科检查 室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊抢救室、化验室、各类普通病房类 传染科及病房 以上不得检出致病性微生物，如乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、沙门氏菌等。可 疑污染情况下进行相应指标的检测。血液透析系统监测4（）标本采集单一透析系统：采样点为透析液进口及出口。疑有透析液污染或严重感染病例时，应增 加采样点，如：原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口。（）测定时间：每月一次。检查结果超过参考标准时，须再复查。怀疑或确定病人在治疗中有热原反应或菌血症时， 应随时检测。（）参考值：透析液进水口，细菌总数。离开透析器的透析液，细菌总数。医院感
11、染管理措施医院感染管理措施一、消毒、灭菌原则进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤粘膜的器械和用品必须消 毒。根据物品性能可使用物理或化学方法消毒灭菌。灭菌首选压力蒸汽、干热、环氧乙 烷气体；消毒首选煮沸、流通蒸气；化学消毒根据不同情况可选高效、中效、低效消毒剂。污染医疗器材和物品，均应先消毒后清洗，再消毒或灭菌。使用中的消毒剂必须保持其有效浓度，并定期检测。医务人员要了解消毒剂的性能、作用以及使用方法。配制时，应注意有效浓度、作 用时间及影响因素。连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及其管道等，应定期消毒；湿化液应每 日更换灭菌水；用毕需终末消毒，干燥保存。消毒灭菌后，应进行效
12、果监测。手部皮肤清洁和消毒：医务人员上班时，严禁留长指甲、戴戒指。（）下列情况应进行手的清洁或消毒：接触病人前后。进行无菌操作前。进入和离开隔离病房、重症监护病房、母婴同室、新生儿病房、烧伤病房、传染病房 等重点部门时。带口罩和穿隔离衣前后。接触可能污染的物品之后。处理污物之后。（）洗手的基本方法和要求：一般性洗手：用肥皂认真揉搓双手及腕部，特别注意指尖、指缝、指关节等部位，整 个揉搓时间不应少于秒钟，然后用流动水冲净。刷手：按外科手术要求进行。手的皮肤消毒：在进行介入性操作前，或接触传染性的病人，或其物品后，应注意手 的清洗和消毒（常用的消毒剂有洗必泰酒精、碘伏或含氯消毒剂等） 。洗手设备应
13、齐全：流动水：最好装置肘部开关、脚踏式开关或其它自动开关。清洁剂：肥皂应保持干燥，盛有消毒剂的容器应保持密闭。毛巾：应保持清洁、干燥，每日消毒，最好用一次性纸巾。洗手刷：应一用一灭菌。二、合理使用抗生素使用原则（）有效控制感染，争取最佳疗效。5（）预防和减少抗生素的毒副作用。（）注意剂量、疗程和给药方法，避免产生耐药菌株。（）密切注意病人体内正常菌群失调。（）根据药敏试验结果及药代动力学特性，严格选药和给药途径，防止浪费。抗生素的管理（）各医院应结合本院情况，制定抗生素使用规则。（）医生应掌握合理使用抗生素的各种知识，根据药物的适应症、药代动力学、药敏 试验，合理选用。（）护士应了解各种抗生素
14、的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药 后的反应。（）药房应建立抗生素管理的规章制度，并具体落实；定期为临床医务人员提供有关 抗生素的信息。（）定期公布临床标本分离的主要病原菌及其药敏试验，以供临床选药参考。合理使用抗生素的几点建议（）病毒性感染一般不使用抗生素。（）对发热原因不明，且无可疑细菌感染征象者，不宜使用抗生素。对病情严重或细 菌性感染不能排除者，可针对性地选用抗生素。（）力争在使用抗生素前留取临床标本。（）联合使用抗生素，应严格掌握临床指征。（）严格掌握抗生素的局部用药。（）严格掌握抗生素的预防用药。（）强调综合治疗，提高机体免疫能力，不要过分依赖抗菌药物。三、重点部门医院感染管理要求门急诊（）急诊科（室） 、儿
