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1、自动体外除颤（AED）与双相波的应用自1960年开展心肺复苏（CPR）技术以来，治疗心室颤动（VF）是提高 急救存活率最重大的进步之一，及时电除颤又是救治心脏骤停最重要的决 定性因素。据报道，实施公众除颤（PAD）计划后，患者的存活率可达到 49%，这是以往最有效急救医疗服务（EMS）系统救治存活率的2倍。如果 把自动体外除颤（AED）也作为一项基本生命支持（BLS）技术，那么BL S就包括生存链前三个环节：早期到达现场，早期CPR，早期电除颤。从 而，20年前提出的社区应成为“最远CCU”的观念已将成为不远的现实。一、早期除颤的原则早期电除颤对救治心脏骤停至关重要，因为：（1） 心脏骤停时最
2、常见的心律失常是心室颤动；（2） 治疗室颤最有效的方法是电除颤；（3） 成功除颤的机会转瞬即逝；（4）未行转复室颤数分钟内就可能转为心脏 停搏。由于CPR可以暂时维持脑和心脏循环功能，因此，在电除颤前进行 CPR能延长室颤持续时间，但基本CPR技术并不能将室颤转为正常心律。电除颤的时机是治疗心室颤动的关键，每延迟除颤时间1分钟，复苏的成 功率将下降710%.在心脏骤停发生1分钟内行电除颤，患者存活率可达9 0%，而5分钟后则下降到50%左右，第7分钟约30%，9到11分钟后约10% ，而超过12分钟则只有25%.如心脏骤停发生时有人在场，存活率可大大 提高。在严密心脏监护下发生心脏骤停，常可在
3、数分钟内即可行电除颤， 有4项共101名此类患者的研究表明，90例（89%）抢救成功，这也是心 脏抢救最高的存活率。在社区内虽无院前ACLS条件，但开展电除颤也可 提高心脏骤停患者的存活率，华盛顿的试验结果报道，患者存活率从7%升 至26%；还有报道存活率从3%升高到19%.其它类似报道很多，在5个欧洲 地区由EMS人员实施早期电除颤计划后，发生室颤的患者抢救成功并康复 出院的人数从27%增加到55%.显然，随着早期电除颤的应用，心脏骤停患者的预后有所改善。在发生心脏骤停后，急救人员只有几分钟内即重新建立有效的循环，CPR可在短时 间内维持患者的重要器官功能，虽不能直接恢复正常心律，却能为早期
4、除 颤奠定基础，数分钟内进行电除颤以及进一步治疗才能恢复有效的自主循 环。有研究表明，如果电除颤时间延迟4分钟，而这期间即使第一目击者 行1分钟非标准CPR，也可以提高患者的存活率。AED作为新的复苏观念和技术，扩大了除颤器使用人员范围，缩短了心跳 停止至除颤所需要的时间，并使电除颤真正成为BLS的一项内容。二、AED与心血管急救1.心血管急救的概念心血管急救（emergency cardiovascular care，ECC）系统可用“生存链”来概括，包括四个环节：早期进入EMS系 统，早期CPR，早期电除颤，早期高级生命支持。通过临床和流行病学研 究都证实无论在院内还是院前，建立高效的心血
5、管急救体系，要求每个环 节间紧密连接，环环相扣，不能有任何疏漏。早期自动体外除颤是抢救患 者生命的关键一环，早期电除颤的原则要求第一个到达现场的急救人员应 携带除颤器，对有义务实施CPR救治的救助人员都应接受正规培训，并授 权急救人员可以实施电除颤。2.院前BLS与AED发生心脏骤停后，BLS常常是最先到达现场的急救人员，只有他们能够进 行快速的电除颤。早期研究证实，由BLS急救人员实施AED，心脏骤停患 者的存活率较高，使用AED还有其他一些优点，包括人员培训简单，培训 费用较低，而且使用起来比传统的除颤器快捷。还有研究证明，AED准确 率较高，除颤所用时间短，与使用传统的除颤器相比，患者存
6、活率可得以 提高。各种研究都肯定了由院前急救人员实施早期除颤的应用价值。AED的优越性被广泛接受，有学者建议，除了在人口稀少及偏远地区（那里心 脏骤停发生率低，急救人员反应时间过长），早期除颤应做为标准EMS的 急救内容。国际心肺复苏及心血管钯救指南2000年会议上，提出了在发 生心脏骤停后，求救EMS系统后院前5分钟内完成除颤的目标。3.院内使用AED许多医院也已开始使用AED，但普遍忽视要接受这方面的培训，部分医院 在使用AED回顾从前的抢救记录，发现在非监护病房，门诊等地，患者发 生心脏骤停后，首次除颤时间往往在发病后510分钟。患者发病后，需 要等待医院中心急救组携除颤器赶到现场，连接
7、仪器后再除颤，这一般需 要数分钟或更长时间。人们多强调急救人员应尽快赶到现场的时间，而忽 视了发病到首次除颤的时间。与院前抢救相同，院内救治也必须把抢救的 重点放在CPR上。目前，BLS仍主要包括CPR和电除颤二部分，但是相当 一部分医院缺乏评估复苏操作的方法，也未在监护病房以外配备AED，以 备急用。为了使院内应用AED达到院前机构的水平，应有计划地在全院内 部署装备AED.培训并授权第一目击人员使用AED.院内使用AED的有关情 况以及对患者预后的影响方面的资料比较少。有些文献报道了成功开展院 内早期除颤项目的部分内容，如培训护士使用AED，并建议在院内人员培 训BLS技术时增加AED的内
8、容。国际复苏联络组和欧洲复苏学会的复苏指南中都已正式建议建立院内早期 除颤项目。在美国，卫生保健组织联合会根据以下几方面对医院内复苏能 力修订了标准：a. 要对院内复苏的步骤或流程做出具体规定；b. 合理规划，在院内可能发生心脏骤停的部位安置除颤器；c. 不断总结复苏的效果，积累经验，并加以改进；d. 做好人员培训工作，接受培训人员应能够判断是否应除颤，并能够使用除 颤器；e. 收集复苏过程及结果的资料，尤其要掌握近年来的发展趋势与动态。美国心脏协会（AHA）建立了国家“心肺复苏登记”以帮助医院进行系统的 资料收集工作。登记的目的是建立一个完善的医院复苏情况数据库，从而 掌握院内复苏的基本状况
9、，寻找不足并不断改进。这是关于院内心脏骤停 最大的资料库。该登记项目是根据Utstein指南进行资料收集和上报，根 据注册的大量数据进行分析，可为将来制定新的指南提供依据，参加登记 的医院要完全遵循JCAHD的标准。患者在监护病房发生心脏骤停，早期电除颤是现代化医院的职责，早期除 颤需要在医院的各个地方都备有除颤器和人工通气器械，并有受过专门训 练的急救人员。在医院的各个角落，有人发生心室颤动均可由第一目击者 实施早期电除颤，这应成为所有医院的目标。早期电除颤的原则是“越早 越好”，对延迟除颤的问题要及时总结评估并进行调整。在国际指南2000 年会议上，专家们提出了在大部分医院实现发生心脏骤停
10、后31分钟内完 成除颤的目标。必须强调，医院提供的复苏反应时间往往不够准确，临床记录各步骤的时 间多是根据不同时钟时间记录，包括手表、床旁闹钟或挂钟等。为了能够 准确记时，记录应以一个钟表为准。有些AEDs上装有与卫星时间同步的 记时装置，这种AED时钟可作为复苏记时的金标准，准确的记录时间是未 来进一步深入研究的关键 .4. 公众普及电除颤（PAD）Douglas Chanberlain首次在英国布莱顿开展院前早期电除颤，在火车站、民航 飞机上装备了AED；Midkey Eisenberg 在华盛顿开展的院前早期复苏项目，在高危患者家庭中配备AED，这是早 期院前除颤的起点。为了发展社区早期
11、除颤项目，“AHA早期除颤项目组” ，分别与1994年和1997年召开了2次以PAD为主题的大会。会议提出的议 案包括：AED是开展快速除颤最有前景的措施，应在社区配备AED并开展 使用AED的培训，ILCOR（1997年）和欧洲复苏学会（1998年）的建议 报告均指出了早期除颤的重要性。在指定地点安装AED，由受过训练的非专业人员使用，这是提高院前心脏 骤停复苏成功率的关键。实践证明，由受过训练的非专业人员操作AED是 安全有效的。有人形容AED和急救人员好比敏锐的诊断治疗性探针，只搜 寻1种现象-室颤/无脉性室速- 并在数秒内提供挽救生命的治疗。AEDs对非室颤/非无脉性室速是无价值 的，
12、而在终止室颤/无脉性室速后，AEDs也就没有作用了。因此，操作AE D的人还必须学习病情的评估（包括心脏骤停）和CPR.三、自动体外除颤（AED）1.AEDs应用的历史Diack等在预测今后20年发展的报告中，首次描述了实验室和临床使用第 一台AED的体会。随后，又有许多研究证实了这种设备对推广快速电除颤 的重要意义。此后数年，许多学者从多个方面对AED进行了研究，并证实 了其具有高度敏感性、特异性，使用也安全有效。AED应用过程中另一项重要进步就是家庭使用小型AED的问世，这种AED 可提供连续3次的180 J单相衰减正弦波形的自动电击，因而操作起来更加简便，促进AED的新 产品迅速发展。临
13、床应用证实，AED院前治疗室颤的安全性和有效性，也 有人进行了家庭应用试验，但对高危患者行家庭中除颤的观念尚未被人们 所接受。近些年，在各种机构的早期除颤项目中，AED应用显著增加，包括EMS体 系，警察署，娱乐场所，航空港，民用航班等。在大部分机构的早期除颤 项目中，由BLS急救人员或第一目击者来实施AED，患者存活率可显著增 加。部分情况下，早期电除颤的益处并不明显，这通常指EMS体系反应足 够迅速的区域，此外，如果生存链中存在有薄弱环节，如未充分进行CPR 或救治延迟，生存率的提高也不明显。心跳停止至电除颤的间隔时间过长 ，CPR抢救实施比例低，患者的存活率也会降低。上述各研究提示，生存
14、 链的其它环节必须非常有效，否则普及AEDs后救治效果的改善并不明显 。已公布的早期除颤指南中强调可能改善患者预后的各项措施，尤其是生 存链中的关键环节。除颤波形技术的改进也应用于AED，植入性心电复律- 除颤器（ICDs）由单相波转换为双相波。实验室和临床研究均表明，ICD s非常实用而可靠。使用双相波后，AED的体积和重量可进一步缩小，这 在很多情况下是很重要的，如在飞机上应用。1997年美国心脏协会AED安 全与疗效协会曾介绍过除颤波形改变后的系统操作说明，并证实双相波与 以往单相波应用效果相同。2.现代AED的使用“AED”包括心脏节律分析系统和电击咨询系统，AED可以建议何时行电击
15、除颤，而由操作者执行按下“SHOCK”按钮便实施了电除颤。全自动体外电 除颤仪不需要操作者按SHOCK键，仪器只告知当前的情况。a. 心律自动分析现代的AED产品非常先进，含有微处理系统，可分析体表心电信号的多种 特点，包括频率、振幅并进行有关计算，如斜率、波形的形态特点。多种 过滤器可检查类QRS波信号，声音传播以及由于电极松脱或接触不紧密形 成的50或60赫兹的干扰波，如进行心律分析时，若在距离患者6英尺以内 有无线电发射器或接收器，某些周期性的声音信号可产生ECG模拟图形。 有些仪器可识别患者的自主移动及他人的搬动。大量检测包括实验室研究和临床试验均证实AED分析心律的准确性很高。 有关
16、AED缺点的报道很少，比较集中的不足是疏漏，如仪器未能识别各种 室颤或室速，或者是操作者未能正确执行操作步骤，如避免移动患者导致 系统的失误。b. 不正确的电击或电击失败大量的临床经验证实，AED的效果会受到某些因素的影响，如患者的活动 （手抓或濒死呼吸等）；重新摆体位以及人工信号等。少数个案报告，由 于救治者误操作而导致反向电击。只有当确实证明患者发生了心脏骤停， 而且所有的活动，尤其是搬动患者都已停止的状态下，才可使AEDs处于 分析模式。如果患者持续呈喘息样呼吸，仪器可能无法完成心律分析。进 行心律分析时应避免使用无线电接收器或发射器。临床试验中仪器的主要 不足之处是偶尔会发生粗颤等适应症转复失败。有时插入的除颤周期和自 动除颤会发生矛盾。c. 室性心动过速AED无法进行同步电转复，但是当单形态或多形态心动过速，其速率超过 预设值，AED会自动放电。AED只适用于无反应，无呼吸和无生命体征的 患者。使用AED时，操作者作为第二核实系统确定患者是否真的发生心脏 骤停。对于无生命体征的患者，无论是室上速，室速还是室颤都有除颤指 征。有少数报道，在患者尚有反应
