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1、受理编号 号：药品经营许可证药品经营许可证申请审查表申请审查表拟办企业名称：利民大药房申请人： 陆桂兰 填报日期： 2014 年 7 月 17 日受理部门：受理日期： 年 月 日填填 报报 说说 明明1、申办人完成企业筹建工作后，填写封面和表 1，报受理审查的药品监督管理机构。2、内容填写应准确、完整，不得涂改。3、报送申请书及其他申报材料时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。4、申请书以及其他申报资料，应统一使用 A4 纸，标明目录及页码并装订成册。表 1： 企企 业业 基基 本本 情情 况况企业名称利民大药房注册地
2、址排羊乡屯上村经营范围中成药、抗生素、化学药制剂经营方式零售仓库地址无法定代表人无职务无技术职称无企业负责人陆桂兰职务无技术职称省驻让药师质量负责人刘跃珍职务无技术职称无质量管理部门 负责人刘跃珍从事药品质量 管理工作年限3 年执业药师 / 技术职称无联系人陆桂兰电话159855251988邮政编码556300药学技术人员数职工总 数从事质 量管理、 验收、 养护人 员总数执业药师主任药师副主任药师主管药师药师 药士其它人 员 情 况21省驻让 药师仓储设施设备验收养护仪器设备计算机 （台） 配备总量 购进记录 用 入库验收 用 销售记录 用设 施 设 备出库复核 用表 2现现 场场 验验 收
3、收 记记 录录成员所在单位成员所在单位姓名（签字）姓名（签字）检查项目检查项目组长： 组员： 检 查 组 成 员组员： 检查情况及结论年 月 日企业意见：负责人签名： 年 月 日县市局意见：年 月 日（盖章）表 3： 审审 批批 意意 见见受理编号 号公示时间公示形式公示结果公示 情 况自： 年 月 日 至： 年 月 日审 查 意 见经办人： 年 月 日审 核 意 见负责人： 年 月 日发证 部门 审批 意 见审 批 意 见审 批： 年 月 日（公章）企业名称注册地址企业法定代表人 （负责人）质量负责人经营方式经营范围仓库地址许可证编号许可证流水号许可 的内 容及 事项许可证有效期自： 年 月 日至： 年 月 日
