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1、湖北中医药大学学位论文原创性声明本人声明：所呈交的学位论文是在导师的指导下进行的研究工作及取得的研究成果。除了论文中特别加以标注和致谢的地方外，本论文不包含其他个人或集体已经发表或撰写过的研究成果，也不包含为获得湖北中医药大学或其他单位的学位或证书而使用过的材料。对本文的研究做出贡献的个人和集体，均已在论文中作了明确的说明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名：孵 弛f 晦FR 硗B关于学位论文使用授权的声明本人完全了解湖北中医药大学有关保留、使用学位论文的规定，即：学校有权保留学位论文，允许学位论文被查阅和借阅；学校可以公布学位论文的全部或部份内容，可以采用复印、缩印或
2、其他手段保留学位论文；学校可以根据国家或湖北省有关部门的规定送交学位论文。同意中国优秀博硕士论文全文数据库出版章程的内容。同意授权中国科学技术信息研究所将本人学位论文收录到( ( 中国学位论文全文数据库。( 保密论文在解密后遵守此规定)论文作者签名导师签名砷，碑广月澎日目录f I l l l lIr lr l I Ir r llI I I rI ff Y 2 10 0 5 0 7摘要IA B S T R A C T - III缩略词表VI前言V II正文一前路钛板内固定治疗骶髂复合体损伤临床疗效观察”11 资料11 1 诊断依据”11 2 分型标准11 3 病例入选标准21 4 病例排除标准2
3、1 5 病例的剔除和脱落标准22 方法22 1 病例分析22 2 随访计划32 3 评价方法32 4 统计学方法53 结果53 1 一般情况53 2 术前准备63 3 手术方法63 4 术后处理73 5 临床疗效83 6 统计学分析”84 讨论84 1 祖国医学对骶髂复合体损伤的认识84 2 骶髂复合体损伤手术时机94 3 骶髂复合体损伤内固定治疗现状与困难94 4 前路切开复位钛板固定的适应证与禁忌证104 5 前路切开复位钛板固定的优点与不足1O4 6 骶髂复合体纵向残留移位与功能预后1 1结论12参考文献13典型病例1 5附录21综述2 1攻读学位期间发表论文情况3 1个人简介3 1致i
4、 射33u r y ，S C I ) 患邑恢复情况，武汉总医院骨科20 0 7 年10 月至20 11 年6 月行骶髂复合体损伤前入路重建钛板内固定患者的病例资料并分析，再根据剔除和脱落标准筛选后确定研究随访对象。所有病例术前拍摄骨盆正位、入口位、出口位x 线片、骨盆c T 及三维重建，手术采用部分髂腹股沟入路，从髂前上棘向后延长沿髂嵴作弧形切口，暴露骨折脱位部位及骶骨翼前外侧斜坡处，试行复位满意后，根据骨折情况选用合适长度重建钛板2 块，按类似横“八“ 字形内窄外宽置于骨盆内侧面，根据骨盆形态预弯相应弧度后跨越骶髂关节及骨折线固定，先拧入骶骨侧足够长螺钉1 枚，再在髂骨侧拧入螺钉至少2 枚。
5、术后继续患侧股骨髁上维持重量( 6 1O K g ) 牵引。手术后3 天复查骨盆正位、入口位、出口位x 线片、骨盆C T 及三维重建了解复位情况。对于上述研究病例行术后观察，随访内容包括门诊患者主诉、临床体格检查和骨盆正位x 线片上测量骶髂关节移位距离，并由患者填写M a j e e d 骨盆功能恢复评价表。根据术前、终末随访x 线片或c T 平扫、三维重建资料，参照T o r n e tt a和M att a 评价纵向残留移位程度，M a j e e d 评价功能情况，统计学分析纵向残留移位与术后功能相关性。结果：按照入选标准和排除标准入选并获得完整临床资料，共收集到从2 0 0 7 年1
6、0 月至2 0 1 1 年6 月前入路重建钛板内固定治疗骶髂复合体损伤病例4 2 例，脱落3 例，实际研究对象为3 9 例。随访6 月4 年，平均16月。术后2 例出现切口不愈合，2 例遗留腰5 神经根症状，参照T o r n e tt a和M att a 评价末次随访骨折纵向残留移位 20 m m ( 差) 1 例，优良率7 6 9 ；M a j e e d功能恢复评价优18 例、良10 例、可9 例、差2 例，优良率71 8 ；术后功能在纵向残留移位 1O m m 比较有统计学意义，在 20 m m 为差( 见图) ；图P A C S 软件系统，M att a 和T o r n e tt
7、a 复位评价法( 2 ) 功能恢复评价：根据末次随访临床症状及体征，采用M a j e e d n 4 1功能评价系统评估功能恢复，即患者疼痛( 3 0 分) 、工作( 20 分) 、坐( 1O湖北中医药大学2 0 12 届硕士学位论文分) 、性生活( 4 分) 、站立( 3 6 分) 指标进行评分：85 10 0 分为优，7o 一84 分为良，5 5 6 9 分为可， 1O m m 术后功能恢复比较，均采用秩和检验。3 结果3 1 一般情况经上述诊断依据、入选标准及排除标准，共收集到从2 0 0 7 年1 0 月至2 0 1 1 年6 月髂腹股沟入路重建钛板内固定治疗骶髂复合体损伤病例4 2
8、例。在研究随访过程中，依据剔除及脱落标准，本组无剔除病例，1 例因随访时间少于3 个月失访而脱落，1 例因有精神疾患难以配合随访而脱落，1 例因脑血管意外致偏瘫，不能正常行走而脱落，均不计入统计分析。实际有效随访病例3 9 例，其中男2 1 例，女18 例。年龄16 6 2 岁，平均3 6 4 岁。致伤原因：车祸伤19 例，压砸伤7 例，坠落伤13 例。骶髂复合体损伤情况：经髂骨翼骨折的骶髂关节脱位2 0 例，经耳状关节与韧带的骶髂关节脱位7 例，经骶骨翼骨折的骶髂关节脱位7 例，髂骨后部纵向骨折5 例，均为单侧，无单纯骶骨纵向骨折。合并骨盆前环损伤情况：耻骨联合分离11 例，双侧耻骨上下支骨
9、折10 例，单侧耻骨上支或下支骨折15 例；单侧前壁髋臼骨折1 8 例，单侧前柱髋臼骨折10 例。有效随访时间为6 月4 年，平均16 月。均在2 周内行手术，手术时间1 - 2 5 小时，平均1 5 小时，出血量30 0 - 8O O m l ，平均4 5O m l 。5 例行骶髂关节间植骨融合，11 刮除软骨融合。3 6 例合并前环损伤中3 1 例同期行切开复位钛板内固定，2 例行闭合复位空心螺钉内固定，3 例行外固定支架固定；2 8 例合并髋臼骨折患者均同期前入路切开复位钛板内固定。术后1 例患者患侧未行股骨髁上维持重量牵引，术后3 天复查显示内固定失效，予以翻修手术；术后2 例出现皮下
10、脂肪液化致切口不愈合，其中1湖北中医药大学2 0 12 届硕士学位论文例入手术室清创处理，1 例加强换药，均愈合；2 例遗留L 5 神经症状，口服营养神经药物后，末次随访神经功能部分恢复；3 例出现轻度下腰痛；1 例出现患侧下肢短缩约2 c m 。无血管损伤、内固定松动或断裂等并发症。3 2 术前准备( 1 ) 入院生命体征平稳后，即早常规行患侧股骨髁上牵引，牵引体位：髋、膝关节屈曲约3 0 。，外展约15 。，旋转中立位，可相对稳定骨盆环，纠正垂直方向的移位。本组均根据移位程度行相当于患者自身体重的1 6 i i 0 股骨髁上牵引，早期着重于气道、呼吸和循环的管理，给予补液、抗休克、吸氧等常
11、规处理，稳定生命体征，如血流动力学持续不稳定，必要时行介入性血管造影、血管栓塞等，此外积极处理并发症。( 2 ) 术前完善骨盆正位、入口位、出口位x 线片或骨盆C T 、三维重建检查明确骨折涉及的部位、类型及骨盆稳定性情况。3 3 手术方法患者取仰卧位，患侧髋部垫高，从髂前上棘向后延长沿髂嵴作弧形切口，依次切开皮肤、皮下组织，钝性分离并保护股外侧皮神经，髂腰肌、股神经，髂外血管、淋巴管，精索或圆韧带，分窗口( 外侧窗、中间窗、内侧窗，见图) 暴露，沿髂骨内板作骨膜下剥离，越过骶髂关节至骶骨翼前外上方斜坡处，清除凝血块及软组织，试行复位满意后，根据骨折情况选用合适长度重建钛板2 块，按类似横“八
12、”字形内窄外宽置于骨盆内侧面，预弯相应弧度后跨越骶髂关节及骨折线固定，先拧入骶骨侧足够长螺钉1 枚，再在髂骨侧拧入螺钉至少2 枚( 见图) 。对合并耻骨骨折、耻骨联合分离、髂骨翼前部骨折及髋臼骨折者，视骨折复位情况和骨盆环稳定性，可同时延长切口行复位内固定或外固定支架固定。前路钛板内固定治疗骶髂复合体损伤的临床疗效观察图髂腹股沟入路，形成外侧窗、中间窗及内侧窗，可显露s l J 前部bR a m u sv e n t r a l i sn 。l u m t 】a l i sV图髂腹沟入路，s I J 前部2 块重建钛板类似横“八字形内窄外宽置于骨盆内( 王岩译坎贝尔骨科学第1 1 版 M 】北
13、京：人民军医出版社，2 0 0 9 ：2 6 3 8 )3 4 术后处理术后继续患侧股骨髁上维持重量( 6 1O K g ) 牵引3 6 周。术后给予7湖北中医药大学2 0 1 2 届硕士学位论文对症治疗，鼓励早期床上行双下肢肌肉等长收缩锻炼，避免发生褥疮、肺炎及下肢静脉血栓形成。根据骨折类型以及内固定情况，术后3 月内可扶拐患侧非负重下行走，术后6 月内避免外伤，直至正常行走。3 5 临床疗效( 1 ) 复位质量根据T o r n e t t a 和M a t t a 评分标准评定：末次随访骨折纵向残留移位 20 m m ( 差) 1 例，优良率7 6 9 ；( 2 ) 功能恢复根据M a j e e d 评分：功能恢复优18 例、良1o 例、可9例、差2 例，优良率7 1 8 ( 见表2 ) 。3 6 统计学分析纵向残留移位组间骶髂复合体功能比较采用S p e a r m a n 等级相关和
