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1、效果较好，但目前的I 临床资料H 是一些同顾性的临床资料分析，尚需做前瞻性的对比研究，长期的效果有待进一步的验证，微创腰椎的治疗才M 4 起步展望未来，符合生理功能的微创技术将使外科医生能够有效的应付更复杂的脊柱疾病可能替代许多传统的术式。随着计算机导航系统、机器人、可视虚拟人、生物学如骨形态发生蛋白、组织T 程的发展，微创脊柱外科的未来允满前景。稳定下桡尺关节结构的生物力学研究及临床意义盂伟J 下徐永荷成都军区军区昆明总医院骨科下桡尺关节( D i s t a lR a d i o u i n a rJ o i n t ，D R U J ) 为人体最重要的关节之一，手与前臂的旋转运动都发生在
2、D R U J ，D R U J 的稳定与否宜接与上肢的功能有关。近两世纪以来，有关D R U J 的研究主要是用解剖学及生物力学方法，最初的研究是用来澄清D R U J 的解剖，但自1 9 8 0年以来，研究的焦点转向于维持D R U J 稳定性的生物力学冈素。研究稳定D R U J 的生物力学有重要的临床意义。1 局部大体解剖D R U J 由尺骨头、桡骨尺侧切迹、三角纤维软骨和掌背侧韧带组成。目前总体上认为稳定D R U J 的结构有三角纤维软骨复合体、骨关节面解剖、D R U J 关节囊、尺桡骨骨阃膜、旋前方肌、尺腕韧带、腕尺侧副韧带。三角纤维软骨复合体：位于腕关节的尺侧，由腕三角纤维
3、软骨、尺侧半月板、腕尺侧副韧带、下桡尺关节掌一背侧韧带( P a l m a rD i s t a lR a d i o u l n a rL i g m e n t ，P D R U hD o r s a l D i s t a lR a d i O I J ln a rL i g m e n t ，D D R U L ) 和尺侧腕伸肌腱鞘组成。近期的研究者认为关节囊、尺腕韧带( 主要指尺月韧带和尺三角韧带) 也为三角纤维软骨复合体的组成部分。腕尺侧副韧带为一有争议的结构，原因可能是局部这些结构联系紧密。很难单独的解剖出来而不伤及其他结构，而且这些结构的功能也。r 分相近。2 生物力学研究D
4、 R U J 的生物力学研究集中在稳定D R U J 的结构方面。公认的观点为三角纤维软骨复合体的作用最重要，尤其是P D R U L 和D D R U L ，虽然骨关节面和其他结构也有一定作用。2 1 骨关节面结构。D R U J 的活动主要是桡骨远端恫绕尺骨头旋转并伴有适度的平移运动，旋转轴线位于桡骨头中心到尺骨下端中心的连线上。活体的研究认为，尽管在旋后时旋转轴有轻微的尺侧和掌侧偏移、旋前时向桡侧和背侧偏移，但两旋转轴都通过尺骨头中心：与先前在尸体上的研究结果相反的是，在最大旋前一旋后时投有桡骨的掌一背侧平移、也没有桡骨沿旋转轴的平移运动：软组织的稳定作用可能比以前评估的要大的多。桡骨远
5、端的尺切迹较浅，而且曲率较尺骨头大将近5 0 对关节移动的限制较小。有作者指出远侧桡尺骨关节接触面对D R U J 有大约2 0 限制作用。2 2P D R U L 和D D R U L 。这两条韧带分别起自桡骨远端尺掌侧角和尺背侧角，行经三角纤维软骨的掌侧缘和背侧缘J r 在尺骨苇突处。它与关节囊、三角纤维软骨连接紧密，极难区分。近期的解剖学认为，这些韧带在桡骨上的起端是分散的，然后集中在一起，l F 于尺2 0 3骨，在尺骨上可以有两处附着点，尺骨苇突根部的凹和尺骨摹突突起部。即往关于D R U J 生物力学研究互相矛盾的观点主要集中在P D R U L 和D D R U L 在前臂旋转运
6、动时的张力变化和维持D R U J 稳定性的大小。在1 9 0 0 年G e m m i l l 认为在下与前臂旋前运动时P D R U L 松弛。而D D R U L 紧张，旋后时相反，其他的学者在他们的解剖学研究中也得出同样灼结论。1 9 8 5 年E k e n s t a m 和H a g e r t不同于先前其他研究者，认为P D R U L 旋前时紧张、旋后时松弛，D D R U L 则相反；在旋前时起主要稳定D R U J 作用的是P D R U L 而D D R U L 在旋后时起主要作用。自1 9 8 5 年以后，现代的生物力学研究者均支持G e m m i l l 的结论。
7、0D i T a n o 等更是得出景化的结果：在旋后时P D R U L 的平均张力( 2 6 N ) 远大于D D R U L ( 0 8 N ) ，而在旋前时P D R U L 的平均张力( 1 1 N ) 小于D D R U L ( 1 7 N ) ；D D R U L与桡尺骨骨白J 膜一并在于与前臂旋前时起主要的稳定D R U J 作用，P D R U L 与桡尺骨骨问膜一并在手与前臂旋后嚣重起主要的稳定D R U J 作用，并且在旋前时也有定的稳定D R U J 作用。H a g e r t 等认为P D R U L 和D D R U L 各有两层，浅层和深层，每层之间的运动方式彼
8、此相反，这种看起来互相矛盾的研究结果是因为仅仅其中的一层被研究而导致的。H a u g s t v e d t 等的看法是这种矛盾的原因是因为对同个问题有小同| | 勺提问方式，有学者研究的是不同的韧带在限制D R U J 的分离作用，而有的学者则测最了在小同位置韧带长度的变化，这些韧带长度的变化是台代表了限制关节运动的真实张力，到目前为l L 仍是小清楚的。但比较明显的是这种混乱的局面随着大量的研究者支持P D R U L 在于与前臂旋后时紧张、旋前时松弛而D D R U L 卿相反的观点得到解决。文献中仅有有限的关于D R U J 平移稳定性的生物力学研究。P a l m e r 和W e
9、 r n e r 认为三角纤维软骨复合体为主要的稳定冈素，具体韧带的作用没有测试。K i n g 等研究了尺骨相埘于桡骨掌背侧平移运动，在分别切断P D R U L 和D D R U L 后平移运动并没有叫显增加。K i h a r a 等的实验提出在没有骨间膜的作用下，D D R U L 在旋前运动中稳定D R U J 平移的作用I ：L P D R U L 相对重要一些，P D R U L在旋后运动时的稳定作用最重要。S t u a r t 等认为P D R U L 和D D R U L 在手与前臂运动当中稳定D R U J的作用几乎相等。近期大多研究者则支持K i h a r a 的观点
10、。2 3 三角纤维软骨。三角纤维软骨在于与前臂的旋转运动中在尺骨头上前后运动，旋前时其背侧缘紧张，旋后时其掌侧缘紧张。其主要的功能总结如下：( 1 ) 连接尺、桡两骨，稳定下尺桡关节；( 2 ) 供给平滑的关节面：( 3 ) 间隔下尺桡关节和腕关节。三角纤维软骨不仅是D R U J的重要稳定结构，而且有部分控制关节运动范刖的作用。2 4 关节囊。关节囊有一定的稳定D R U J 作用。K l e i n m a n 等认为；( 1 ) 关节囊是独立于三角纤维软骨存在的、有高度专化的在前臂旋转运动时协调远端尺骨作用：( 2 ) 病人外伤后恢复了骨性解剖，但没有恢复旋转运动，关节囊的挛缩可能是原冈
11、之一；( 3 ) D R U J 关节囊切开术可以明显提高前臂旋转运动幅度。W a r d 等分别切断掌一背侧D R U J 关节囊后发现旋前及旋后运动明显增加，刁i 论是掌侧或背侧被切断。表明关节囊在限制前臂过度旋转运动时有重要作月 。2 5 桡尺骨骨问膜。尺桡骨之间的骨问膜系一坚韧的膜状纤维结缔组织，附着于尺桡骨的骨阃嵴，其远近侧较薄弱，中闫部较厚韧。骨问膜的作用小仅为前臂肌肉提供了肌止，更重要的是稳定上，下尺桡关节和维持前臂旋转功能。前臂中立似时骨问膜上下一致紧张尺桡骨上的骨问嵴相互对峙，很稳定；旋后位次之；前臂旋前何时，两骨干问隙最小，骨问膜松弛骨问嵴H i 再相互对峙稳定性几乎消失。
12、骨问膜与P D R U L 和D D R U L 有明显的协同作用。2 6 尺腕韧带、腕尺侧副韧带、尺侧腕伸肌腱鞘、旋前方肌。文献中提到的尺腕韧带主要指尺月和尺三角韧带f l w 。众多研究者均认为尺腕韧带主要稳定尺腕关节。也有一定的稳2 0 4定D R U J 作用但其对D R U J 的稳定作用是有限的。尽管腕尺侧副韧带是一有争议的结构，D i T a n o 等认为腕尺侧副韧带在手与前臂旋前旋后运动时有让人意外的稳定作用，这种观点似乎并不代表普遍性。旋前方肌的作用亦被众多学者认可，尤其是其深侧头被认为有很小的、被动的稳定作用。尺侧腕伸肌腱鞘的稳定D R U J 作用比较小但在维持正常运动
13、学方面有重要作用。3 临床意义D R U J 功能失调临床上并不少见，可导致疼痛、握力下降及相应的力学症状。尽管埘其认识已有两世纪之久，目前仍保持一种复杂的理解而成为临床难题。在D R U J 生物力学清楚以前很难为外科处理提供正确的指导方案。3 1 桡骨远端骨折对D R U J 的影响。桡骨远端骨折是上肢最常见的骨折但对其伴发腕关节不稳的研究甚少，尤其是埘D R U J 的影响更是少之又少。有研究指出：约3 0 的桡骨远端骨折病人并发长期的并发症，大部分与D R U J 功能失调有关。D R U J 功能失调的主要病因学之。即为桡骨远端骨折。桡骨远端骨折最常见的软组织损伤是三角纤维软骨复合体
14、撕裂伤，关节镜下可看到其伴有高发的软组织损伤。桡骨远端骨折愈合后畸形愈合是最常见的并发症，又以背侧成角畸形最常见。有越来越多的证据表明：桡骨远端骨折畸形愈合的并发症垒少部分上导致D R U J的病理变化。随着桡骨远端背侧成角角度增加D R U J4 i 协调亦将变得更加明显，在1 0 。以上即可引起D R U J 旋转力矩发生变化。桡骨相对于尺骨短缩也是最常见的畸形特征，桡骨短缩超过6 m的病人会导致桡尺关节受累、D R U J 疼痛、旋前旋后受限，桡骨短缩可引起最大的力学改变和三角纤维软骨复合体的变形，三角纤维软骨复合体的紧张使前臂的旋转功能受到限制。也有学者认为“叫尧骨远端骨折导致的D R
15、 O J 失稳可以削减手的功能，但l j 臂的旋转力景并没有丧失。故临床上对桡骨远端骨折仅纠正骨折的解剖变位是4 i 够的，其伴随韧带损伤的修复同等重要。如伴随有桡骨远端骨折导致的三角纤维复合体的损伤( 可伴有或不伴有尺骨茎突的骨折) ，可以引起持续的症状，而尽管此时桡骨的骨折己获得满意的治愈，桡骨远端序列紊乱导致远侧桡尺关节不协调，比软组织的撕裂更严重。3 2D R U J 损伤后的修复。修复三角纤维软骨复合体到桡骨的“C ”形凹为外科处理的首要选择。如果三角纤维软骨复合体损伤严重无法修复，重建方法可分以下三类：( 1 ) 张力带直接固定D R U J ；( 2 ) 应用一种尺腕悬带或腱固定
16、术固定远侧桡尺骨；( 3 ) 重建D R U J 韧带。前两种方法虽然可以改善症状，但却有明显的生物力学方面的缺陷。重建P D R U L 和D D R U L 被认为最具有临床意义，能恢复基本的限制力和D R U J 的正常功能。腕伸肌腱鞘和关节囊应尽可能修复t修复尺腕韧带意义不大。膝关节脱位2 5 例治疗体会丁晶徐永滑马涛岳正华成都军区昆明总医院骨科膝关节师四肢大关节中最坚强最大的关节，一般外伤很难使其脱位一H 发生脱位，常伴有周围软组织、韧带。肌腱、半月板和关节软骨及骨的损伤，也常伴有血管和神经损伤。随着交通事故伤的增加，和建筑等各行业的发展，膝关节脱协有增多的趋势，但在治疗上常不能取得满意的结果，特别是早期处理不当往往造成截肢或功能残疾的后患。2 0 5
