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1、经椎弓根植骨后路内固定治疗老年胸腰椎爆裂骨折经椎弓根植骨后路内固定治疗老年胸腰椎爆裂骨折 作者：刘永刚 作者单位：河南省安阳市人民医院，河南 安阳 455000 【摘要】 目的 探讨经椎弓根植骨后路内固定治疗老年人胸腰椎爆裂性骨折的临床疗效。 方法 对 21 例老年人胸腰椎爆裂性骨折的患者行经椎弓根植骨后路内固定手术，术前、术 后及随访时测量伤椎前缘高度与正常高度的比值、后凸 Cobb 角，了解神经功能改变及腰 背疼痛变化。结果 术后伤椎前缘高度与正常高度的比值、后凸 Cobb 角恢复满意。随访 1236 个月(平均 22.4 个月)，无断钉及内固定物松动，伤椎前缘高度与正常高度的比值、 后凸
2、 Cobb 角无明显再丢失，神经功能及腰背疼痛明显改善。结论 经椎弓根植骨后路内固 定治疗老年人胸腰椎爆裂性骨折可重建脊柱前、中柱的稳定性，防止后期矫正角度及椎体 高度的再丢失。 【关键词】 经椎弓根植骨 胸腰椎骨折 内固定Treatment of Thoracolumbar Burst Fracture with Pedicle Screw Internal Fixation and Transpedicular Bone Grafting in Elderly Patients LIU Yonggang，LI Guoyou，YANG Weibing，et al (Department of
3、 Orthopedics，Anyang Peoples Hospital，Anyang 455000，China)Abstract：Objective To study the clinical efficacy of transpedicular bone grafting combined with pedicle screw internal fixation in the treatment of elderly patients with thoracolumbar burst fracture.Methods 21 elderly patients with thoracolumb
4、ar burst fracture were treated using transpedicular bone grafting and pedicle screw internal fixation.The ratio of anterior injured body height to the normal height，the Cobbs angle，the neuropathic function and back pain were analysed.Results The operative reduction had an satisfactory effect on the
5、ratio of anterior injured body height to the normal height and the Cobbs angle.After a followedup of 1236 months(average 22.4 months)，the ratio of anterior injured body height to the normal height and the Cobbs angle didnt obviously reduce，and the neuropathic function and back pain improved obviousl
6、y.There were no fixation failure.Conclusion Transpedicular bone grafting combined with pedicle screw internal fixation can reconstruct the stability of anterior and middle column，prevent the losing of the vertebraes height and later kyphosis in elderly patients.Key words：transpedicular bone grafting
7、；thoracolumbar burst fracture；internal fixation由于骨质疏松的存在，对于老年人胸腰椎爆裂性骨折治疗方法的选择及治疗效果，文 献中的报道相差较大1 。我院自 2002 年 4 月至 2006 年 6 月采用后路复位内固定和经椎 弓根植骨治疗老年人胸腰椎爆裂性骨折 21 例，疗效满意，现报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组 21 例，男 9 例，女 12 例；年龄 5670 岁，平均 62.8 岁。受 伤原因：车祸伤 12 例，坠落伤 3 例，砸伤 2 例，其他原因致伤 4 例。骨折类型按 Denis 分类均为爆裂性骨折，其中 A 型 5 例
8、，B 型 11 例，C 型 1 例，D 型 3 例，E 型 1 例。 21 例均为单节段椎体骨折。损伤节段：T11 2 例，T12 7 例，L1 11 例，L2 1 例。术前神 经功能 Frankel 分级，A 级 2 例，B 级 2 例，C 级 7 例，D 级 6 例，E 级 4 例。术前椎管 占位率 3590，平均 62.5。以骨折上、下相邻椎体前缘高度平均值作为骨折椎体正 常高度，测量伤椎前缘高度，与正常高度的比值为 25.264.9，平均 47.8。术前脊柱后凸 Cobb 角 939，平均 22.9。术前对患者腰背部疼痛计分，13 分为轻度疼 痛，46 分为中度疼痛，710 分为重度疼
9、痛，21 例患者术前均为重度疼痛。合并高血压 7 例，糖尿病 2 例。伤后至手术时间 311 d，平均 5.3 d。内固定材料：AF 钉 12 例， AO 通用脊柱内固定系统 5 例，Tenor 4 例。1.2 手术方法 气管插管全麻，患者俯卧位，以伤椎为中心做后正中切口，暴露伤椎 及上、下各一椎体的棘突及椎板，在伤椎上、下相邻椎体置入椎弓根螺钉。对有神经损伤 者，常规切除椎板减压，探查椎管。利用手术台头高脚高位和内固定器械进行撑开复位， C 型臂 X 线机透视证实复位满意后，在一侧伤椎椎弓根定位，用锥子及椎弓根探子经伤椎 椎弓根进入椎体前、中部，证实孔四壁为骨壁，将伤椎椎弓根孔扩大至 6 m
10、m，用角度刮 匙经椎弓根将压缩下陷的终板复位，用自制的植骨器经椎弓根向椎体内植入自体髂骨松质 骨粒并压实。C 型臂 X 线机透视及椎管探查确认无植骨块进入椎管。行横突及关节突植骨， 椎板未切除者行椎板植骨。冲洗切口，放置引流管，缝合切口。术后 4872 h 拔除引流管。2 结 果随访 1236 个月，平均 22.4 个月。21 例患者手术切口均一期愈合。无神经、血管损 伤并发症。术后伤椎前缘高度与正常高度的比值为 80.6100，平均为 95.3，术后 1 年随访时伤椎前缘高度与正常高度的比值为 79.5100，平均为 94.1。术后脊柱后凸 Cobb 角 313，平均 6.9，术后 1 年随
11、访时脊柱后凸 Cobb 角 315，平均8.1。术后 1 年随访时神经功能 Frankel 分级见表 1。17 例有神经功能损害的患者中有 13 例 Frankel 分级提高 12 级。最近一次随访时有 4 例患者存在轻度腰背部疼痛，其余均无 腰背部疼痛。21 例均未出现内固定物松动、断钉、断棒等并发症。表 1 术前、术后神经 功能 Frankel 分级3 讨 论老年人由于存在骨质疏松，在受到相同的暴力时，较青年人更易发生胸腰椎椎体爆裂 性骨折。保守治疗需长期卧床，骨质疏松往往更加严重，容易再压缩，形成恶性循环，导 致残留慢性腰背部疼痛及迟发性神经功能障碍。近年来应用椎体成形术治疗骨质疏松性椎
12、 体骨折逐渐广泛。但椎体成形术有严格的手术适应证，当椎体塌陷严重，有神经压迫症状， 椎体后壁不完整时，不宜进行椎体成形术。如果骨水泥渗入椎管内，可产生灾难性后果。 手术复位内固定植骨融合仍是治疗老年人胸腰椎爆裂性骨折的一个重要方法。对于胸腰椎爆裂骨折，可选用前路、后路及前后路联合手术2 。每种术式各有优缺 点，后路短节段经椎弓根内固定具有固定节段少、手术操作相对简单、能控制脊柱的“三 柱”复合结构及固定坚强等优点，故而为多数学者所采用。但随着应用的广泛、随访时间 的延长，内固定失败、矫正度丢失等并发症也逐渐显现。有学者报告后路短节段经椎弓根 内固定的失败率可高达到 40453 。椎弓根螺钉仅在
13、骨折早期起支撑固定作用，脊 柱的长期稳定仍有赖于脊柱本身生物系统稳定性的建立。经后路椎弓根钉撑开复位后，虽 然 X 线片上椎体高度恢复，但椎体呈空壳状，被压缩破坏的骨小梁不能恢复原状，椎体内 留下空隙，形成所谓“蛋壳样”椎体。椎体骨折可数年不愈合，最后形成钙化物或纤维化 结构，而这些结构不具有承重能力4 。因此重建脊柱前、中柱的稳定性十分重要。学者 们进行了两种尝试，一种是前方入路手术复位植骨内固定，符合生物力学原则，且在直视 下手术，有一定优势，但此术式切口深，创伤大，损伤胸腹脏器的概率高。另一种方法是 经椎弓根途径行骨折椎体内植骨。Olerud 等5认为椎体骨折后复位丢失的主要原因为伤椎内
14、存在骨缺损，遂提出经椎弓根植骨填充骨缺损。Walchli 等6报告显示经椎弓根植 骨椎体成形者较后路融合者有更少的矫正丢失。马维虎等7报告显示经椎弓根植骨能增 加脊柱前柱的抗压稳定性，减少内固定物因应力过大造成的断钉、松动、椎体再压缩等并 发症。杨操等8认为后路复位内固定结合经椎弓根植骨治疗胸腰椎爆裂性骨折可有效防 止内固定失败以及脊柱骨折复位丢失和后凸畸形。不过也有学者认为经椎弓根植骨不能预 防后期椎体矫正高度与后凸角的丢失及螺钉断裂，原因是经椎弓根植骨操作困难，植骨量 少，达不到支撑前柱、促进椎体骨质愈合的目的9 。本组 21 例老年人胸腰椎爆裂骨折， 后路内固定结合经椎弓根植骨治疗后椎体
15、前缘高度及 Cobb 角基本恢复正常。经过 1 年随 访，矫正高度及角度丢失均很少，疗效满意。作者认为经椎弓根植骨可以充填椎体骨折复 位后造成的空隙，重建了椎体的高度，增加了脊柱前、中柱的抗压稳定性，同时可将塌陷 的终板复位，防止椎间盘髓核组织再次陷入椎体内。经椎弓根植骨可促进椎体骨折的愈合， 减少了后路内固定物的应力，从而减少了内固定物松动、断裂等并发症的发生。因此作者 认为后路内固定结合经椎弓根植骨是治疗老年人胸腰椎爆裂性骨折的一个较理想的方法。经椎弓根植骨有一定难度和风险，作者认为应注意以下几点：a)椎弓根定位应准确， 锥子进入位置不佳可致椎弓根内壁骨折，严重时可引起神经根损伤；b)椎体
16、及终板复位应 尽可能完全，经过 C 型臂 X 线机透视证实后再行植骨，锥子及植骨器勿进入太深，以防伤 及椎体前方大血管；c)经一侧椎弓根植骨时先在对侧植骨，边植入边压实，尽量使植骨块 进入椎体前、中部，植骨量应充分，作者一般选择髂后上棘的松质骨颗粒作为植骨材料；d)因 老年人骨质疏松明显，应同时行横突间及关节突植骨，如椎板未切除，行椎板植骨，以减 少内固定失败的发生；e)由于 AO 通用脊柱内固定系统的结构特点，通过拉近 Schanz 钉较 长的尾端，可起到复位作用，对椎弓根植骨操作影响较小，所以经椎弓根植骨时选用后路 AO 通用脊柱内固定系统固定是一个比较好的选择；f)老年人多合并有高血压、糖尿病等内 科疾患，围手术期应积极处理。 晋升网简介 晋升网（http:/） 致力于成为医务工作者晋升职称心灵导师；是目前国内收录医学期刊、医学杂志最多
