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1、= 十二、对中医临床科研之管见4 4 5 的总觉得此类疾病中无。晾人之美，其实要达到使病人满意的地步，也还需要用心和经验的总结”2 2 6 重视人才培养，壮大专科队伍：2 0 世纪7 0 年代末，特别是近1 0 年来我国肛肠学科的专业教育有较大发展。有硕士研究生培养点，有的 高等和中等医药院校设置了肛肠病学专业，不少高等医学院校开设了肛肠专业课，培养一代新人。2 2 7 消痔灵注射治疗三期内痔的临床与实验 研究1 9 8 0 年获中央卫生部研究成果一等奖，1 9 8 5 年获国家科学技术进步二等奖。1 9 8 6 年4月于南斯拉夫国际发明创造博览会获金奖。2 39 0 年代后近1 0 年来，肛
2、肠外科的研究更加深入，在基础方面，如解剖学、生理学、病因学等均取得了较大的进展，如二军大张东铭编著了“肛肠外科解剖生理学”( 1 9 8 9 年1 2 月第1 版) ，临床研究方面如：痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂、炎症性肠病、顽固性便秘、大肠癌根治术后肛门重建等取得了新的进展。挂线疗法治疗高位复杂性肛瘘、明矾液直肠周围注射治疗脱肛、外剥内扎术治疗环状混合痔、内痔硬化术等多项科研成果达到或超过世界先进水平。张东铭近两年来，提出了痔的现代概念，认为痔是直肠下端的唇状肉赘或称肛垫，是每个人皆有的正常结构。当肛垫发生病理性肥大时谓痔病。痔病治疗原则是主要根据症状，对于没有症状的痔即使很大也不一定是治疗指征
3、，反之，痔虽小但有发生严重合并症的危险时，则必须治疗。喻德洪、张胜本等对顽固性便秘的诊断与治疗有新的认识，提出了出口梗阻型便秘、慢传输性便秘的检查及治疗方法。参考文献1 北兆歧主编中国大肠肛门病学 M 河南科学技术出版社，1 9 8 5 1 2 何三光主编中国外科专家经验文集E M 3 沈阳：沈阳出版社，1 9 9 3 5 2 3 3 裘法祖给青年普外医生提两点要求 J 普外临床，1 9 8 8 ，( 5 ) ：3 6 4 张东铭痔的现代概念及其解剖生理学基础 J 大肠肛门病外科杂志，2 0 0 0 ，( 3 ) ：4 二十二、对中医临床科研之管见姚瑜洁上海天山中医医院( 2 0 0 0 5
4、1 )我是一名从事中医临床工作的青年医师，从事肛肠专科时间也较短，但在科主任的带领下，我已参与过多次临床科研课题设计与研究。通过实践工作，我对这门学科的科研开始有了一点点的心得与体会。临床医学一直都被认为是一门经验性很强的科学，中医临床医学更是如此。长期以来，临床研究主要停留在临床观察和医案报告上。师徒的心传口授和个人经验的积累，过去和现在都对包括中医在内的临床医学的产生和发展发挥了积极的作用，但毕竟有它的局限性和盲目性，由此得出的许多结论常常带有片面性，有些甚至是错误和荒谬的。临床医学研究是以人( 病人或健康者) 为研究对象，探讨疾病的病因，认识疾病演变规律，寻找疾病新的有效的诊断方法和防治
5、措施，最终以提高人群健康水平为目的的活动。临床实践中的新发现、所遇到的新问题为临床研究提出了假说，而无论是来源于动物实验还是临床观察中的发现，又都必须通过临床研究加以验证。离开了临床医疗实践，临床研究就无从谈起。同时，临床医学研究的目的也是为了提高临床诊疗水平，而且临床医学研究所获得的结论也要经过l 临床实践的重复才能迸一步评价其应用价值。中医学是我国人民长期地防治疾病的经验总结，有其独特的疾病防治体系和丰富的科学内涵， 中医临床研究离不开中医学基本理论的指导作用。我们必须充分认识、理解中医学理论体系的自身特点和其防病治病的独特方法，才能扬长避短，更好地开展中医临床研究工作。临床研究要 在临床
6、实践中完成，中医临床研究课题的提出和4 4 6 第。 _ 篇其他研究思路的设计也大多来源于中医临床的诊疗实践过程。以我从事的中医肛肠科专业为例，其渊源流长，内涵复杂，外延亦广。约在公元前1 1 世纪商周时期的著作山海经中，已有痔的名称。此后，历代著名医著中，几乎都有痔或痔漏( 瘘) 的篇章，说明古人对痔漏疾病的防治极为重视，并在理论和实践相结合的科学总结中积累了丰富的经验，经数千年的不断发展，才形成了我国中医学中的一门专门学科。中医学对这类疾病的认识，不仅历史悠久，且有着独特的理论体系和丰富的治疗经验，其对肛肠疾病的诊断和治疗，相对于西医具有简便、强效、廉价、痛苦少、后遗症少等的优势。所以我们
7、专科医师的职责就在于，在努力继承先 辈的精华学术思想的同时，大力发扬中医药治疗疾病的优势，并着眼于世界医学的发展。 中医科研选题，应该是在中医基本理论指导下，采用科学的研究方法，确定准备探索或解决的某一个临床或基础的研究课题。因为科研选题， 是整个科学研究带有方向性的关键决策。爱因斯坦认为，在科学研究方面“提出一个问题往往比解决一个问题更重要。因为解决一个问题也许仅是一个数字上或实验上的技能而已。而提出个新的问题、新的可能性，从新的角度去看旧的问题，却需要有创造性的想象力，而且标志着科学的真正进步”。因此，选题能集中体现作者的学科信息、科学思维、学术水平及实验能力。中医药临床研究选题要紧紧围绕
8、常见病、多发病及严重危害人们健康的疾病。以我的专业为例，肛门直肠疾病中就有不少属于常见病，为寻找更简便、更高效、更安全、痛苦更少的治疗方法，我们不断地思考和研究，使我们在平时的临床治疗中发现更多问题，得到更多可选的科研课题。我科科主任就列出了1 8 个科研课题，让我们年轻医师根据自己的体会和能力自行选择。但是，科研选题并不是一件简单的事，它不仅决定厂预期成果的水平，更关系到科研的成败，国内外由于选题的失误，导致整个课题失败的例子很多，而同水平或低水平重复性研究的例子就更多了，造成了时间、财力和人力的巨大浪费。因此，我认为中医科研工作者必须严肃、认真地进行科研选题，在具体选题上要遵循以下的基本原
9、则：需求性、创新性、科学性、可行性。以我们科室最近中标的2 个市级课题为例，一个课题是通过改 良的手术方法同期治疗多条高位瘘管，既具有浓厚的中医特色( 挂线手术及外用中药) ，又有科学性、先进性、实用性、紧追性及创新性，目、符合医保的省时、省钱、效率高的要求；另个课题是通过独创的手术方法治疗目前极为普遍的便秘疾病，它是在中医手术特色基础上的创新开拓，且明显地提高了疗效。当选题确定以后，下一步就是如何进行研究设计。遵循定的科研设计原则，选择适当的设计方案及与之相关的研究对象、研究因素及效应指标等，是科研设计中必不可少的重要内容。科研设计的目的在于使该项研究能达到预期的而又可靠的结果，同时避免在研
10、究实施过程中不必要的人力、物力、财力和时间的浪费。换言之，设计是研究成败的关键之一。临床研究设计首先要遵循的就是对照的原则。对照指的是在调查研究或实验研究的过程中，确立可供相互比较的组别。“没有比较就没有鉴别”，这是唯物辩证法认识事物的基本法则。疾病的发生、转归、预后往往不是单因素作用的后果，而是受着许多因素的影响，如气候、饮食、社会状况、个体禀赋、心理活动等，不同疾病也有其不同的自然进程和预后。不少疾病如感冒、溃疡病、早期高血压甚至如红斑狼疮等顽疾，均有自愈或自行缓解的倾向。如果不通过对照，对非处理因素加以控制，则难以识别研究过程中有关因素对于疾病的发生或结局的影响作用，这样就大大降低了研究
11、结果的真实性和可靠性。合理的、均衡的对照可使组问的非研究性措施处于相等状态，使组间的基线特征具有均衡性或可比性，从而提高了结论的真实性。其次就是随机的原则，随机化的意义在于使被抽取的观察对象能最好地代表其所来源的总体人群，并使各比较组间具有最大限度的可比性。在临床研究或实验研究过程中，对照组与实验组除研究因素( 如服用某种药物) 有所不同外，其他非研究因素( 如年龄、性别、病情轻重、疾病分期等) 应该是尽量一致的、均衡的，达到这一目的的主要手段之一就是随机化。再次就是重复的原则，即要求研究样本对于相应的总体具有代表性，它包含研究样本应具有 与相应总体的同质性和足够的样本含量的两个条件，这是为了
12、保证从研究样本所获取的信息、研究结论能外推及具有同一性质的别的病人。最后就是盲法的原则，它是指临床研究过程指标的观测、数据的收集和结论的判断时，应在不知道研究对象的分组前提下进行。以上所阐述的就是我在两年的工作中学习所二r 三、结肠镜检查时的操作要点及体会4 4 , 7 得的一些粗浅知识和相关体会。但是在结束本文之前，我也想谈一些对目前中医科研现状的想法。 中医科研进行了将近半个世纪了，国家对中医科研一直非常重视，投入了相当多的资金，现在又将“中药现代化”列入“十五”计划，但迄今为止，中医科研还没有取得突破性的进展，为什么呢?一是中医科研的思路存在一些问题。比如，用临床上行之有效的方药作用于疾
13、病动物模型，通过它对某些公认指标的改变来说明其疗效并探讨其治疗机理，这种研究方法有一定的道理，但也不完全对。因为它不能很好地揭示中医药治疗疾病的特点和优势，随着中医科研的进一步发展，这种研究方法的缺点会越来越突出。再如对中医核心理论“证候”的研究，本身就存在一些问题，因为构成证候的一系列基本概念是模糊的，对一个由模糊的概念整合出来的综合概念直接进行实质性研究，是不符合逻辑的。二是中医科研薄弱的基础与人们对中医科研过高的期望值之间存在矛盾。按照目前中医科研的现状，要想在短期内取得突破性进展，就像要求一个小学毕业生马上拿博士学位一样困难。科学进步是遵循一定的逻辑规律的，没有第一步就很难有第二步。三
14、是对中医的临床疗效评价缺乏公认的标准。目前国际上很希望我国能拿出一个中医的临床疗效评价标准，但是依目前我国中医研究的总体水平，很难拿出一个具有中医特色的、被世界认可的、科学的评价标 准来。所以目前中医的疗效要得到国际上的承认，就必须服从西医的评价标准，这对中医科研是很不利的。中医临床现在有萎缩的趋势，临床研究的结果可重复性比较差，其中关键的原因一个是缺乏优秀的中医临床人才，一个就是中医基础理论的研究不够。而中医基础理论研究的落后，直接影响了中医人才的培养，因为当代人对学习这种建立在人文、哲学、经验总结基础上的医学将会越来越困难。中医基础理论的研究就是要把中 医的基础理论最终建立在生命科学的大背
15、景之下，易于被人们广泛接受，与此同时挖掘中医药内涵，推动生命科学的发展。如果中医疗效的研究只是从疗效到疗效，没有基础理论的升华，中医临床就面临进一步萎缩的危险。所以，我认为我们首先要克服浮躁情绪，发扬求真务实的精神，坐下来踏踏实实做学问。其次，中医科研应从本学科出发，着眼于世界医学的提高和发展，站在大医学的高度去研究。比如中药复方的研究，其研究方向是中药的多靶点效应，但西医治疗疾病时也不只是开一味药，也是多靶点作用，如果按照西药的研究思路，中药的研究更复杂，耗资更大，最终研究的结果恐怕也只是多了几味西药，而对整个医学的发展很难有推动作用，也不能从根本上体现中药治疗的优势。如何从中西药理论上找出
16、中西药之间的差异，突出我们的优势，创立一种药物治疗新模式、新理论，是中药治疗研究应予高度重视的问题。正如今年4 月份，国家中医药管理局李振吉副局长曾在“上海市科研规划及思路研讨会”上深刻地提出那样，“中医临床的关键环节有三个，即科学的临床、科研的设计和疗效的评价体系。这里最难最难的就是迫切需要逐步建立规范的、符合中医特色临床疗效评价体系”。譬如，我认为中医证候的研究就应立足于同病异证与异病同证的研究上，结合应用现代 微观检测法，确立一种规范的符合中医特色证候评价的体系，对同一疾病的不同证候及同一证候的不同疾病跟踪检测，进行大样本研究，从宏观或微观上找出疾病和证候的特异区别，建立一个全新的医学诊断系统，为世界医学的发展作出应有的贡献。我想这可能是中医研究的方向之一。二十三、结肠镜检查时的操作要点及体会武和平李萍郑昱上海中医药大学附属龙华医院内镜中心( 2 0 0 0 3 2 )关键词：结肠镜操作；循腔进镜；见腔抽气2 0 世纪6 0 年代纤维结肠镜开始应用于临床，8 0 年代出现了电子结
