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1、1 0 2 第三篇肛门疾病Z 9 L 9 J a e o b sD MT h er e l a t i o n s h i po fh e m o r r h o i d st op o rt a lh y p e r t e n s i o n J D i sC o l o nR e c t u m ，1 9 8 0 ，2 3 ：5 6 3 1 0 S t e l z n e rFD a sc o r p u sc a v e r o s u mr e c t ：d i ec r u n d la g ed e ri n n e r e nH a e m o r r h o i d s ，h
2、 a n g e n b e c k s J A r c h K l i n C h i r ，1 9 6 2 ，2 9 9 ( 3 ) ：3 0 2 1 1 T h u l e s i n sO ，q o r e sJ E A r t e r i o v e n o u sa n a s t o m o s e si nt h ea n a lr e g i o nw i t hr e f e r e n c et ot h ep a t h o g e n e s i sa n dt r e a t m e n to fh e m o r r h o i d s J A c t aC h
3、i rS c a n d ，1 9 7 3 ，1 3 9 ：4 7 6 1 2 P a r n a u dE ，G u n t zM ，B e r n a r dA ，e ta 1 A n a t o m i en o r m a l em a c r o s e o p i q u ed ur e s e a uv a s c u l a i r eh e r a o r -r o i d lA r c h i v eF r a n g a i s e sd e sM a i a d i ed eI A p p a r e i l j D i g e s t i v e ，1 9 7 6 ，
4、6 5 ( 7 ) ：5 0 1 1 3 S a i m p i e r r eA ，T r e f f o tM J ，M a r t i nP MH o r m o n er e c e p t o r sa n dh a e m o r r h o i d a ld l s e a s e J C o l o p r o t o l o g y ，1 9 8 2 ，4 ：1 1 6 1 2 0 1 4 张东铭痔的现代概念及其解剖生理学基础口 中国肛肠病杂志，2 0 0 1 ，3 ：2 6 2 9 1 5 杨新庆痔的现代概念及诊治现状 J 中国实用外科杂志，2 0 0 1 ，1 ：3 0
5、3 2 1 6 R a zsT h ev a s c u l a rc o m p o n e n li nt h ep r o d u c t i o no fi n t r a u r e t h r a lp r e s s u r e E J JU r o l ，1 9 7 2 ，1 0 8 ：9 3 1 7 张东铭痔的病因与病理生理学的现代概念 J 中国肛肠病杂志，2 0 0 1 ，1 1 ( 2 1 ) ：3 9 4 2 五、痔疾源流陆金根郭修田上海中医药大学附属龙华医院( 2 0 0 0 3 2 )关键词：痔；源流；文献考证中医学和西医学对痔的病因病机和治疗学经历了一个漫长的历史
6、阶段，近年来，整个肛肠外科界掀起了痔疮研究的高潮，新的观点和理论不断出现，治疗手段不断创新。现就其主要学术观点及进展简述如下。1 中医对痔的认识1 1 源流中医对痔的认识具有悠久的历史，商代时期山海经最早明确提出“痔”的病名，春秋时期足臂十一脉灸经中记载的“寺”，据考证指痔疾。在较前者稍晚的五十二病方中则多写作“痔”，五十二病方还最早记载了有关痔的分类和证候。该书将痔分为牡痔、牝痔、脉者( 痔) 、血痔4 种，并描述了痔的症状和痔的结扎切除术，从内容上看“牡痔”可能指外痔或肛瘘，“牝痔”可能指内痔或肛瘘。并记载了用狗膀胱、竹管等制成的器具将病变引出肛外，在直视下用刀将病变慢慢切割去除，术后用黄
7、芩外敷治疗。神农本草经提出“五痔”的名称，如果将五十二病方所载4 痔名称加上首载于神农本草经的肠痔联系起来，正是后人所述五痔内容。神农本草经还记载了治疗痔瘘的药物2 1种。黄帝内经对痔的病因病机提出了“因而饱食，筋脉横解，肠湃为痔”的观点。隋代诸病源候论痔病诸候中较详细地记载了牡痔、牝痔、肠痔、脉痔、血痔、酒痔和气痔的临床特征。并在痢病诸候、妇人杂病诸候、小儿杂病诸候等篇中多处有肛肠病的论述。外台秘要最早将痔分为内痔和外痔，并且指出内痔“但便即有血”。备急千金要方明确提出了治疗五痔的首选主药，如鳖甲、刺猥皮、蜂房、蛇蜕等。宋代魏氏家藏方首载枯痔疗法。太平圣惠方载有“用蜘蛛丝缠丝系痔鼠乳头，不觉
8、自落”的结扎疗法记载。金元时期在痔的病因病理认识上和痔的治疗方面有了较大的进展，认为痔的病因以湿、热、风、燥为主，确立了清热、利湿、疏风、润燥为主的治疗原则。如医宗金鉴指出“痔疮形名亦多般，不外风湿燥热源”。新中国成立以来，对痔的研究取得了较大的进展，先后进行了枯痔散和枯痔钉疗法及其治疗机理的研究，并揭示了枯痔散和枯痔钉治疗原理；在临床上应用“无砒枯痔钉”取得了较为满意的疗效；对硬化注射剂治疗内痔进行了广泛的研究；研究和设计了国产套扎器及各种保护肛门功能的痔术式等。1 2 病因病机1 2 1 饮食不节：素问生气通天论云t “风第一章痔1 0 3 客淫气，精乃亡，邪伤肝也。因而饱食，筋脉横解，肠
9、湃为痔。”提出在肝伤虚损的前提下，饮食不节与痔发生的关系。指出筋驰脉纵而为痔，这与现 代部分学者的肛垫内T r e i t z 肌断裂松弛学说及静脉曲张学说可能有相似之处。疮疡经验全书具体指出：“饮食不节，醉饱无时，恣食肥腻。胡椒辛辣，炙博酽酒，禽兽异物，任情醉饱乃生五痔。”饮食过饱，过多食用肥腻炙博的肉类，易生湿积热；大量饮用烈酒及辣椒、胡椒、姜、葱、蒜、肉桂等热性调味品，可刺激肛门直肠黏膜，使之充血灼痛，所以古人认为痔的发生与饮食有密切关系。1 2 2 久泻、久痢、久咳：备急千金要方日：“久下不止，多生此病。”医宗金鉴亦日：“有久泻久痢而生痔者”，“久病咳嗽而后生痔者”。因久痢、久泻使脾气
10、亏耗，运化失健湿浊内生。久咳伤肺，肺与大肠相表里，最后导致大肠之气不足，于是气血流注，湿浊聚于肛门而为痔。1 2 3 久坐久行，负重远行：外科正宗载：“夫痔者，乃素积湿热，过食炙博，或因久坐而血脉不行，又因七情而过伤生冷。以及担轻负重，竭力远行，气血纵横，经络交错以致浊气郁血流注肛门，具能发痔。”久坐久站使气血不和，负重远行则耗气而虚，均使气血、邪毒瘀积于肛门。1 2 4 妊娠及月经失调：外科启玄曰：“痔日肠僻是也，妇女因产难久坐，或经行时气怒伤冷受湿，余血渗入肛门边而生。外科理例有“妇人因经后伤冷，月事伤风，余血心经、血流于大肠，则生痔”的论说，医宗金鉴有“又有产后用力太过而生痔者”的说法。
11、1 2 5 脏腑本虚与遗传：丹溪心法指出：“痔者皆因脏腑本虚，外伤风湿，内疽热毒，醉饮交接，多欲自戕，以致气血下坠，结聚肛门，宿滞不散，而冲突为痔者。”疮疡经验全书也载“人生素不能饮酒亦患痔者，脏虚故也”，“亦有父子相传者，母血父精而成”。薛氏医案则谓：“痔疮之症或禀受胎毒”，说明机体本身的结构弱点、生理特性或 全身性变化及遗传因素可能与痔的发生有关。1 2 6 便秘：诸病源候论日：“忍大便不出，久为气痔。”窦汉卿指出：“恣意耽看，久忍大便，逐致阴阳不合，关格壅塞，风热下冲，乃生五痔。”历代医家都认为便秘是发生痔的病因之一，因长期便秘，粪便蓄积直肠，可使周围血行受阻，瘀积成痔。2 西医学对痔的
12、认识2 1 历史沿革国外肛门直肠外科最早的文字记录见于公元前1 8 世纪巴比伦时期汉穆拉比法典。西方医学的记录是从希波克拉底开始的，有关痔的病因，他认为是来自“脾血”和“胆汁”的废物积聚而成。7 世纪外科医生P a u l 用麻线结扎脱出内痔，在他 的著作中介绍了1 世纪时的医生L e o n i d e s 对脱出性内痔进行的腐蚀疗法。1 7 世纪普鲁士宫廷医生S t a h lE 提出痔出血是一种“自身净化”的生命现象。1 7 6 1 年意大利学者M o r g a g n i 认为人类 生痔是因为身体直立的结果，并且可能与遗传有关。1 8 3 0 年H u s t o n 首先报道了直肠
13、瓣的分布。1 8 3 9 年B o r y g g e r y 提出直肠末端的内衬呈增厚现象，类似口唇的特性，并认为该结构有助于孔窍的闭合。同期H i l t o n 提出肛管下端“白线”结构。1 8 9 7 年H o l l 报道了联合纵肌的分布。1 8 6 9 年都柏林医生M o r g a n 用过硫化铁液注射内痔。1 8 7 1年美国M i t c h e l l 用高浓度石碳酸杏仁油直接注射 到脱垂的内痔上。1 8 9 2 年W h i t e h e a d 采用痔环切术。1 8 9 8 年P e n n i g t o n 采用开放式是痔切除 术，1 9 3 7 年英国医生M i
14、 l l i g a n 和M o r g a n 又做了改良。1 9 0 3 年北爱尔兰医生A BM i c b e l l 设计的单个痔核缝合切除法，1 9 7 1 年英国医生F e r g u s o n 和G a n c h o w 予以改良。1 9 7 5 年T h o m s o nW H提出肛垫下移学说。2 2 痔发病机理主要学说2 2 1 静脉曲张学说：认为痔是有肛管黏膜下 静脉曲张所致。M o r g a g n i 根据门静脉及其属支 无静脉瓣的解剖学特点，指出痔静脉曲张与人的直立体位受液体静力压的作用有关，超限度 的腹内压增高是成痔的重要因素。V e r n e u i
15、l 认 为痔静脉曲张可能是在静脉穿经直肠壁肌肉“纽扣孔”处回流受阻所致。Q u e n u 提出痔静脉 扩张是静脉壁被破坏的表现，是由于排便造成肛管壁的微小创伤，引起静脉炎，炎症反复发作 导致静脉避破坏失去弹性而扩张。然而，目前该学说受到一些学者的质疑，认为其缺乏解剖学和组织学的支持。2 2 2 血管增生学说：认为痔是一种勃起组织化生而成，A l l i n g h a m 提出痔的本质是血管瘤。肛管黏膜下组织非常厚，内有动静脉吻合，T h o r n S O n 称此类血管为窦状静脉，有人认为窦状静脉管壁胶质纤维多，肌层发育不良，容易淤血，是产生内痔的解剖学基础。T h o n s o n
16、观察到在黏膜上皮与黏膜肌层之间有大量扩张的毛细血管网，有些切片上可看到毛细血管有出血现象，因此他认为，痔出血不是来自窦状静脉或动脉，而是来自固1 0 4 第三篇t K 门疾病有层内扩张的毛细血管。2 2 3 肛管狭窄学说：认为纤维带( M i l e s 称为栉膜带) 收缩造成肛管狭窄，致使粪便通过时括约肌不能完全松弛，粪便只能在压力下被挤出，因而痔静脉丛在纤维带与粪块之间受到挤压，引起充血扩张而成痔。这一学说难以解释内痔的三个特殊位置及痔的发病率在3 0 岁以后迅速上升。 2 2 4 肛垫下移学说：T h o m o s o n 与1 9 7 5 年提出痔病的肛垫下移学说，他强调若肛垫上方直肠黏膜下支持组织破坏
