动物诊疗许可证申领核发登记表

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1、动物诊疗许可证申领核发登记表动物诊疗许可证申领核发登记表申申 请请 单单 位：位： 法法 人人 代代 表：表： 申申 请请 日日 期：期： 年年 月月 日日受受 理理 日日 期：期： 年年 月月 日日伊春市畜牧伊春市畜牧兽兽医局制医局制动物诊疗许可证申领核发登记表动物诊疗许可证申领核发登记表单位名称单位名称性质性质诊疗地址诊疗地址邮编邮编法人代表法人代表 电话电话专职兽医人数专职兽医人数护理人员人数护理人员人数其它其它人人员员情情况况兽医人员情况：兽医人员情况：姓名姓名 学历学历 职称职称 工作年限工作年限法律培训考试情况法律培训考试情况 专业技术考核情况专业技术考核情况 体体检情况检情况有无

2、动物防治员资格有无动物防治员资格 原工作单位原工作单位（按上填写，不够可附页并将相关证明及身份证复印件附后）（按上填写，不够可附页并将相关证明及身份证复印件附后）场场地地情情况况周围环境情况（周围环境情况（50 米区域内无居民区、幼儿园、学校、水源、米区域内无居民区、幼儿园、学校、水源、食品生产经营地、饲养场等）；诊所布局（有无门诊室、手食品生产经营地、饲养场等）；诊所布局（有无门诊室、手术室、药房、检验室等内容），均需平面图术室、药房、检验室等内容），均需平面图设设施施情情况况（包括诊断设施、医疗设施、检验设施、冷藏设施、消毒设（包括诊断设施、医疗设施、检验设施、冷藏设施、消毒设施、无害化处

3、理设施等，按上填写，不够可附页，并附照片）施、无害化处理设施等，按上填写，不够可附页，并附照片）管管理理制制度度需附材料需附材料药药品品管管理理包括进药管理、药品时效管理、药品保存、有无假劣违禁药包括进药管理、药品时效管理、药品保存、有无假劣违禁药品，有无经营生物制品、是否按处方出药等内容品，有无经营生物制品、是否按处方出药等内容档档案案管管理理有无建立就诊档案、有无病历、有无处方有无建立就诊档案、有无病历、有无处方申请诊疗范围：申请诊疗范围：( )A、犬猫类、犬猫类 B、家畜类、家畜类 C、禽鸟类、禽鸟类 D、水产类、水产类E、野生动物类、野生动物类 （可选多项）（可选多项）申请单位：（公章

4、）申请单位：（公章）年年 月月 日日经办人员审查情况：经办人员审查情况：年年 月月 日日区畜牧兽医意见：区畜牧兽医意见：（公章）（公章）年年 月月 日日伊春市畜牧兽医局意见：伊春市畜牧兽医局意见：（公章）（公章）年年 月月 日日伊春市动物诊疗单位责任公约伊春市动物诊疗单位责任公约1、对就诊动物及时进行诊断、治疗，并记录病历、使用处方，对诊疗结果负责。2、加强自身建设，亮证经营，公开收费标准，工作人员统一着装。3 发现国家规定的或疑似一、二、三类动物疫病时，要及时向动物防疫监督机构和畜牧兽医主管部门报告。4、 积极宣传有关动物防疫法律与动物卫生防疫知识。5、 按收费标准收费，不自立项目收费。6、 自觉遵守有关法律法规，接受监督管理。7、 不断学习动物诊疗专业技术，提高服务质量。8、积极参加社会公益活动，服从动物防疫监督机构统一调派和委托，开展防疫、免疫和扑杀工作。