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1、专家讲座A 1从中西医结合理论再谈B P H 的发病和治疗中国中医研究院广安门医院( 1 0 0 0 5 3 )贾金铭一、从中西医结合理论角度看待B P H 的发病前列腺增生症发病的先决条件是年龄的增大和具有正常功能的睾丸。年龄增大就意味着衰老，所以有人认为B P H 是机体衰老在前列腺上的表现。研究发现，前列腺衰老上皮细胞的比倒随年龄增加而增多。近年又发现，B P E 和B P H 组织中有一种新的与增生病变显正相关的蛋白质。已知e y c l i n 与泌尿生殖系统多种增殖性肿瘤的发病有关。前列腺增生是一个渐进性过程，B 超检查发现前列腺内腺的发生即为前列腺增生的具体组织表现。临床上3 0
2、 - - 4 0 岁时内腺即开始出现。并逐渐增大，压迫尿道，产生前列腺症状。前列腺组织的衰老是整体衰老的一部分，这在预防和治疗上是应加以注意的，但又有其特殊性，是与其组织结构和功能有关。前列腺增生症根据其排尿田难等主要症状，而归属中医癃闭范畴，最初认为肾亏所致，肾虚引起膀胱气化不利，后世将引起膀胱气化不利的多种因素如下焦湿热，中气下陷，尿路瘀阻等都认为是引起癌闭的病因。近代因发现B P H 是由于前列腺体积增大的结果，而中医又没有前列腺这个名称，就笼统将之称为精室，而有人将癌闭又改称为精癃。中医理论认为男人六八，开始肾虚，是和当今的B P H 发病特$ 相近。中医的肾并非排屎和调节血压和血红蛋
3、白生长调节的西医的肾，它包括了问脑、下丘脑、肾上腺、甲状腺和睾丸( 附搴) 等多个内分泌轴。中医的气虚主要就是一个功能低下的表现，如肾气虚就是肾的功能开始低下，脾气虚就是水液、谷物消化输布功能开始低下，所以，B P H 的发病就是与肾气虚有关，这里的间脑、垂脑、睾丸性腺轴的功能改变，可能是以睾丸开始的，这可能是末梢动脉的硬化、供血不足的结果之一。虽然中老年血T 并不一定都是下降，但游离T 的水平下降是比较常见的。前列腺组织中5 a 还原酶的浓度随年龄而增加的事实已为世人公认，但原因并不完全清楚。哺乳动物中，犬和人最为明显，是否有动物种属的差异，也是可能的。广安门医院男科用犬研究发现，2 岁以下
4、的犬和8 岁以上的犬的前列腺组织中5 。还原酶的含量相差一倍以上，并主要存在于线粒体中。睾丸随年龄增加其释放T的脉冲式波型释放，变为相对平稳的低水平渡释放，可能与睾丸闯质细胞( 1 e y d i yc e l l ) 、支持细胞( s e r t o le e U ) 和管周细胞( p e r t u b u l m “ e e U ) 功能退化，受体减少有关。因为有实验证实，年龄增加，超氧化歧化酶产生减少，自由基堆积，不仅使局部组织功能低下，结构也会相应改变，睾酮的分泌不仅受L H 的调节，也受F S H 及支持细胞产生的抑制索的调节。部分中老年表现出的雄激素缺乏症，严重者都有游离T 的下
5、降，这可能就是肾气虚的原因之一。年龄的增加是发病条件之一，上述原因给予了我们一定的解释和启示。B P H 既然发病在前列腺上，前列腺本身的原因不容忽视。前列腺地处三角地带，尿液、精液、消化道等多种排泄物都从中直接或擦肩而过。久坐的压迫、饮酒、性冲动引起的充血，要伴其一生。细菌感染自不必说，尿和精液中含有的多种生物活性物质的刺激，过分用力排尿和频繁射精对尿道产生的巨大压力，都对尿道周围组织产生损伤，有损伤就有组织间液的产生，修复等一系列过程。其中多种生长因子的出现就是不可避免的了，所以前列腺增生，往往首发于尿道粘膜下的移行带，这与之处于精阜前后，排尿和射精时压力增高，受压最重不无关系。中医理论中
6、有房室不节，瘀血败精为引起癃闭的主要原因之一是不无道理的。临床也发现以动物蛋白为主饮食、身体健壮、矮胖、红光满面、谢顶、头面多油、性生活频繁者好发B P H ，同时性刺激本身也会刺激性激素的分泌，如临床上可见性生活后胡须就生长快。此外，为提高性功能而过分使用壮阳药者前列腺体积也会生长加快，也证明这一道理。因为这都与对睾丸功能的活跃激动分不开。当然这都必须是在有正常功能的睾丸为前提才有可能发生的。而太监不发生B P H ，睾丸切除可使前列腺体积缩小，已是不争的事实。所以有功能的睾丸是发病的原因之一。二、从中西医结合理论角度看B P H 的治疗B P H 在治疗上的中西医结合，主要是对病机的分析和
7、辨证施治的把握上。人进入老年，多种脏器功能下降是不可避免的。肺气虚、脾气虚、心气虚、肝气郁结就决定了其血运不畅，肺朝百脉，脾统血，肝藏血，心不仅仅推动、输送血液，还与心主神明，与情绪波动有关。从舌、脉看，老人大都有血瘀表现。从血流变学、微循环观察看，血瘀的表现也是常见的，所以益气活血是治疗B P H 的大法是不容怀疑的。兼有泌尿系感染，出现下焦湿热之证的人是少数，即使有，也是某一阶段的症候，而贯穿B P H 始终的还是一个气虚血瘀。临床上用此为大法治疗每每取得好效果也就是必然的事了。当然这里要包括补肾气的药，以鼓动膀胱气化，调节逼尿肌功能。从前述中不难找到理论根据。前列腺组织中充满了大量的a
8、1 受体，阻断a l 受俸特别是a l A 可使前列腺平滑肌放松，后尿道压力下降。而膀胱逼尿肌中a l D 较多，而出现不稳定膀胱，阻滞之就能缓解尿频等状态，具有松弛平滑肌张力，特别是通过阻断a 1 受体的药理作用者，对此都有效。黄柏、黄连等都有大量小檗碱，具有n 受体阻滞作用，有扩血管、改善血运的作用。原本用来治疗屎路感染、下焦湿热的药物，今天更多的是用于治疗心脑血管疾病。临床上发现，这些药物对前列腺炎和前列腺增生也有效果，原因就可能是能降低后尿道压力，使排尿通畅。破气破血、软坚散结的药物，目前大量用于治疗肿瘤。生苡仁、莪术就是很好的例子。相关药理研究发现，这些药物有影响多种生长因子的表达和
9、促使细胞凋亡的作用。我院对益气活血为主的中药消癃通团的药理研究中发现该药有阻滞5 a 还原酶的作用，尤其对型5 a 还原酶的阻滞作用更为有效。此外，山甲、皂刺、山慈姑、浙贝、麦冬等用于治疗B P H 的报告也较多。这些药用于治疗5 a 还原酶偏高的妇科多囊卵巢综合征( p 1 2 0 $ ) 、多毛症和痤疮的报告也不少，其药理作用有待深入研究。B P H 引起排尿困难原因是多方面的，5 a 还原酶抑制剂可以使其体积变小，但应用6 年以上的P L E S S 研究也只是使其体积缩小2 4 ，a l 受体激动引起前列腺部张力增加也只是其全部压力的4 0 ，其他如内皮素和N O 对前列腺部尿道压力的
10、影响，还没有深入研究，更无可应用于临床的药物。中医中药治疗B P H 是复方治疗，作用是多环节、多靶点、多层面的，同时还有对整体功能状态的调节，其药理作用单一环节可能较小，但多个环节的综合作用可能就不一定是1 + 1 = 2 的结果，这种近于食疗和药疗的作用特点就决定了对中医药研究的独特性，也是中医药治疗疾病的特色所在。三、中医治疗前列腺增生症的适应症、治疗范围( 一) 没有明显手术指征的单纯性前列腺增生症患者即：投有明显大量的残余尿；没有膀胱结石、憩室等合并症；没有反复感染，难以控制；投有肉眼血尿反复发作；肾功能正常，生活质量不受影响。治疗目的：( 1 ) 改善症状( 2 ) 控制前列腺体积
11、增大和排尿困难，症状的发展加重，使增生活跃，病情进展快的患者，经过治疗进入并稳定在相对静止期。( 3 ) 保护、预防逼尿肌病变，维护其功能状态。( 二) 不能承受麻醉和手术打击的B P H 患者体弱多病，年龄过大，尤其是合并心脑疾病，肺功能差。治疗目的：( 1 ) 改善排尿功能，保护肾功能；( 2 ) 改善生活质量；( 3 ) 延长寿命。( 三) 配合手术，减小手术打击，提高手术效果，减少手术出血术后感染，尿失禁，肾功能改变，射精异常，改善生活质量。四、中医药治疗效果中药治疗前列腺增生症：l 、改着排尿困难症状，I P S S 评分2 、减少夜尿次数3 、提高最大尿流率4 、部分缩小前列腺体积
12、相关中药治疗前列腺增生症的机理研究显示：益气活血中药显示：a 1 受体阻断的作用，从而改善动力性排尿症状，以降低尿道压力和排尿阻力；使N O 合酶神经增多，改善排尿困难；抑制5 n 一还原酶括性，抑制b R ；F 生长因子的表达，促进前列腺上皮细胞凋亡，从而改善静力性排尿困难，以缩小前列腺体积，改善逼尿肌功能状态，改善排尿困难症状。与目前国际常用的保列治、高特灵相比+ 有殊途同! 巳的功效。同时副作用相对较少。A 2 非淋菌性尿道炎的研究概况南京军区南京总医院黄宇烽非淋菌性尿道炎( n o n g o n o e o c c a l u r e t h r i t i s ，N G U ) 为
13、常见性传播疾病，在欧美国家的发病率已经超过了淋病，近年来的发病率呈上升趋势，占我国性病总数的第三位，仅次于淋病和尖锐湿疣。N G U 及其并发症。如附睾炎、盆腔炎、不孕不育等对人们的健康构成了严重的威胁，而且在促进H | V 感染传播中的作用也十分引人注目。N G U 的诊断主要根据临床表现和实验室检查并结合病史来综合分析。近年来，随着细胞分子生物学技术、免疫学技术、计算机技术等的迅速发展，对N G U 的实验室诊断手段也日新月异，新的诊断技术，如荧光定量P C R 技术、L C R 技术、核酸分子杂交、D N A 芯片技术等，使我们对N G U 的病原学认识更加深刻，亦为N G U 的诊断和
14、治疗打开了新的一页。1 N G U 的概念N G U 是指淋球菌以外的其他病原体感染而引起的尿道炎，又称非特异性尿道炎。由于女性患病时不仅有尿道的炎症。而且患有子宫颈炎等生殖道炎症，因此也称之为非特异性生殖道感染( n o n s p e c i f i e g e n i t a l i n f e c t i o n ，N S G I ) 。通常N G U 的概念包括男性的非淋菌性尿道炎和淋病后尿道炎以及女性的非淋菌性尿道炎和非淋菌性官强炎，是一种广义的概念。2 N G U 的病因N G U 的病因非常复杂。2 0 0 2 年英国秘尿生殖医学学会( A G U M ) 修订的 菲淋菌性屎道
15、炎的诊疗规范) 中的“病原学”部分指出：沙眼衣原体是N G U 最常见的病原体，N G U 中3 0 5 0 的病例由沙跟衣原体( C h l a m y d i a t r a c h o m a t i s ，C t ) 引起，各有1 0 2 0 的病例分别由解脲支原体( U r e a p l a s -m a u r e a l y t i c m ，U u ) 和生殖支原体( M y c o p l a s m a g e n i t a l i u m ，M g ) 引起，约1 1 7 的病例由阴道毛滴虫( T r i c h o r n o n a s v a g i n a l i s ) 1 起，还有小于1 0 的病例与脑膜炎球菌( M m e n i n g i t i d i s ，) 、单纯癌疹病毒( H e r p e s s i m p l e x v i r u s ) 、白色念珠菌( C a n d i d a a l b i c a n s ) 、细菌性尿路感染、尿道狭窄以及细菌性阴道病等有关。约有2 0 3 0 的N G U 男性病人( 无症状N G u ) 无可见分泌物，亦检测不到上述病原
