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1、学术交流2 0 0 5 年全国d x ) L 社区获得性呼吸道感染专题研讨会关，A 、B 亚型的单克隆抗体分别采用L o n g 株F i b 蛋白和C H l 8 5 3 7 株的F l c 蛋白抗体，对于某些R S V 病毒株可能无法定型。1 0 儿科I C U 病房呼吸道感染的抗生素治疗评价天津市儿童医院内科( 3 0 0 0 7 3 )杨宝昌赵津生呼吸道感染在儿科是常见的疾病，重症肺炎和严重的喘息性支气管炎是儿科I C U 病房的主要病种，也是婴幼儿死亡的主要病因。d x J L 呼吸道感染包括：上、下呼吸道炎症。呼吸道变态反应性疾病，先天性呼吸道发育异常，呼吸道异物等。抗生素的使用在
2、儿科较为普遍，门诊呼吸道感染患儿使用抗生素为8 0 8 5 ，肺炎则高达l O O 。我院I C U病房呼吸道感染患儿抗生素使用为1 0 0 ，现对我院2 0 0 3 年1 月一2 0 0 4 年1 2 月在I C U病房住院的呼吸道感染患J L ( 共8 1 6 例) ，使用抗生素情况进行分析：资料与方法1 1 临床资料：8 1 6 例患儿均为人院时第一诊断为呼吸道感染的患儿。男4 6 8 例，女3 4 8 例，年龄1 月1 4 岁。其中上呼吸道感染4 2 例，疱疹性咽炎2 5 ，副鼻窦炎8 例，急性化脓性扁桃体炎2 2 例，急性支气管炎1 t 7 例，毛细支气管炎2 1 5 例，支气管肺炎
3、3 7 9例，胸膜炎8 例。2 临床症状与体征：8 1 6 例患儿中咳嗽7 1 9 例，咳嗽伴发烧6 0 2 例，咳嗽伴喘息4 8 2例，呼吸困难2 4 0 例，双肺可闻及中小水泡音4 7 5 例。胸部X 线检查：心肺隔无著变2 3 9例，肺纹理增重1 7 3 例，片状阴影3 5 6 倒，胸膜增厚8 例。3 抗生素使用情况见表1 。囊1 抗生囊使用情况共使用抗生素1 5 种，其中三代头孢菌素占4 5 2 ，一、二代头孢菌素占1 8 3 ，大环内脂类1 5 9 ，青霉素类1 2 5 ，其它为碳青霉烯类、磷霉素、万古霉素，环丙沙星等。给药方法：急性期全部静脉给药，每日使用次数均根据药效动力学给药，
4、部分恢复期患儿口服抗生紊。抗生素使用疗程：上呼吸道感染平均4 5 7d ，支气管炎6 8 4d ，支气管肺炎l o 2 1d ，重症患J L 1 4 天。4 临床疗效；8 1 6 例患儿治愈6 8 2 例，好转1 0 4 例，无变化2 8 例，死亡2 例。5 病原学分析：上呼吸道分泌物病毒抗原检测6 8 例，其中腺病毒阳性6 例，付流感一6 8 2 0 0 5 年全国4 J L 社区获得性呼吸道感染专题研讨会学术交流病毒阳性8 例，合胞病毒阳性4 例。痰培养( 盲吸和经气管插管吸痰) 1 4 6 例，结果革兰阳性菌株2 2 株，革兰阴性菌株4 8 株。讨论1 病毒感染应用抗生素的条件：本组病人
5、全部应用抗生素，其中5 7 例临床诊断为病毒感染，上呼吸道分泌物分离病毒1 8 株。以上病人使用抗生素属不合理应用，这种情况在临床普遍存在。抗生素只用于治疗细菌性疾病，没有治疗上呼吸遭病毒感染的作用，在上呼吸道感染中，化脓性中耳炎，副鼻窦炎，化脓性扁桃体炎是应用抗生素的指征。对于上呼吸遭感染何时应用抗生素有学者认为：临床症状7 1 0 c l 不见好转，伴发烧，白细胞增高，C 反应蛋白阳性者可以考虑应用抗生素。急性上呼吸道感染的病原体9 0 以上是病毒所致，支原体和细菌较少见，在病毒感染后上呼吸道粘膜失去抵抗力，细菌可以乘虚而入并发混合感染。轻度上呼吸道的病人发烧时间1 2 d ，少数为4 6
6、 d ，轻度病人在3 4 d 内自然痊愈。因此本人认为：在临床中对于上呼吸道感染患儿发烧超过3d 应给予抗生素治疗，除非有明确的依据确定为病毒感染。在使用抗生素的种类应注意选择，侵入上呼吸道的继发性细菌感染大多数是p 溶血性链球菌，肺炎球菌，嗜血流感杆菌及葡萄球菌，因此应选择酽内酰胺类抗生素，严格控制第三、四代头孢菌素的使用，以减少耐药菌的产生，减轻患者的经济负担。2 联合用药的原则：重症感染和治疗效果不满意的病人可能需要联合用药。本组有5 8 例联合应用两种抗生素，其中以8 - 内酰胺类+ 大环内脂类占8 6 。在联合应用抗生素时应注意抗生素的作用机制，不能将作用机制相同的抗生素联合应用，以
7、免增加毒性。对于用单一抗生素能够控制的感染，不应联合应用两种以上的抗生素。3 更换抗生素的原则：本组有5 8 0 例在住院期间更换抗生素，更换抗生素的原因：疗效不佳占4 6 2 ，出现新的合并症占2 3 4 ，药物的毒副作用占6 7 ，过敏反应占1 4 6 ，其它原因占9 1 。对于疗效不佳时应采取升级疗法，更换高级抗生素；更换抗生素的时机：有效抗菌治疗一般在2 3 d 显示效果，如果经验用药3 5 d 后，出现疗效不佳或化验检查证明是某种病原菌感染时应更换敏感抗生素；在临床用药过程中，应密切监测患儿的肝、肾功能；更换抗生素时，避免在同一种类之间更换，使用碳青霉烯类抗生素后，应考虑其诱导头孢菌
8、素酶的作用，避免立即更换头孢菌素类抗生素。4 美洛培南在儿科的应用价值：美洛培南是一种新型碳青霉烯类抗生素，主要通过与细菌细胞壁内膜上的青霉索结合蛋白( P B P ) 一P B P 2 与P B P 3 结合，干扰细菌细胞壁合成而发挥杀菌作用，其争内酰胺酶诱导作用较弱。国内学者宋玉明等对3 0 例使用美洛培南的呼吸道感染者进行有效性和安全性评价。静脉滴注5 0 0 m g ，每日2 3 次，临床有效率9 3 3 。本组有1 6 例使用美洛培南，治疗有效率8 9 2 。美洛培南具有广谱的抗菌活性，对婴幼儿重症肺部感染具有很好的治疗效果，当其它抗生素治疗效果不佳时可以考虑应用美洛培南，对体外细菌
9、药敏试验中出现对多种抗生素耐药的细菌时，综合个方面的因素，可以应用美洛培南。5 阿齐霉素在儿科的应用：阿齐霉素是新一代大环内酯类抗生素，是在内酯环第9 位加入了氨原子，使其化学结构比红霉素更稳定，在细胞及组织内浓度明显高于血药浓度。学术交流2 0 0 5 年全国小儿社区获得性呼吸道感染专题研讨会阿齐霉素在组织中的半衰期可长达6 8 h ，因此可以单独应用或与伊内酰胺类联合应用治疗细菌感染。阿齐霉索对常见G + 及G 一病原菌有良好抗菌活性，尤其对于治疗非典型病原菌肺炎如支原体、衣原体、军团菌肺炎为首选药物。注射用阿齐霉素用于成人下呼吸道感染的疗效及安全性已获得认可，其总有效率( 9 3 3 )
10、 ，及细菌清除率均优于红霉素，且不良反应发生率远低于红霉素。上海4 所医院应用阿齐霉素治疗1 1 0 例( 年龄6 个月1 3 岁) 儿童社区感染肺炎，总有效率为9 0 ，分离出的肺炎链球菌及流感杆菌对阿齐霉素敏感率很高，不良反应少而轻微。本组有8 8 例单独或联合使用阿齐霉素，临床有效率9 0 8 ，少数患儿有胃肠道反应。总之，社区获得性呼吸道感染有一部分由病毒感染所致，应避免应用抗生素，对合并细菌感染者，根据感染的部位和临床表现选择一种抗生素，对于明确细菌感染的患儿，早期根据临床经验选择抗生索，经过临床观察和病原学诊断调整抗生紊的种类，能够用一种抗生素治疗的疾病尽量不要联合用药，以减少耐药
11、菌的产生。由非典型病原菌如支原体、衣原体、军团菌引起的呼吸道感染，选择大环内脂类抗生紊( 如阿齐霉素) 。重症呼吸道感染的患儿，可以考虑联合用药，或选择美洛培南治疗，挽救患儿的生命。11 支气管肺泡灌洗液培养对小儿气道异物伴感染的病原诊断浙江大学医学院附属儿童医院呼吸科( 3 1 0 0 0 3 )罗社声王财富祝霹红陈莲香d J L 异物吸人是一种非常严重的、危及生命的常见急诊，未及时取出的异物，较大的卡于声门下区数分钟后可致窒息死亡，较小的异物则可向下阻塞气道，导致肺部并发症产生。为了解d J L 气道异物伴肺部感染的细菌病原情况，我们对2 0 0 3 年4 月2 0 0 4 年2月收住院的
12、8 0 例异物吸人患儿，在纤维支气管镜取异物同时进行支气管肺泡灌洗液( B A L F ) 细菌培养，现将结果报告如下：资料与方法一、临床资料8 0 例患儿，男4 9 例，女3 l 例，年龄6 个月5 岁，其中6 个月1 岁1 4 例( 1 7 ) 2岁4 9 例( 6 1 ) ，3 岁9 例( 1 1 ) ， l O 1 0 9 L 2 5 例，C R P 8 m g L1 3 倒。胸部x 线检查，一侧阻塞性肺气肿3 5 例，肺部斑片状影伴局部肺不张2 3 例，肺纹理增粗2 0 例，正常2 例。二、方法1 支气管肺泡灌洗采用日本O l y m p u s ，使用前用2 戌二醛浸泡半小时，然后用无菌生理盐水反复冲洗，具体操作如下；术前3 0 分钟肌注安定及阿托品针，对鼻腔有分一7 0 一
