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1、1微创技术的应用及护理微创技术是上世纪八十年代末至九十年代初由欧美国家传入我国，经过十多年的发展及广大外科人的努力，它正以一种外科基本技术广泛应用于临床各个领域，特别是在肝胆，泌尿系统结石的治疗方面，作用尤显突出，它包括腹腔镜技术、经皮肾技术、输尿管镜术、电切术等。腹腔镜技术在我院应用已有多年，且技术非常成熟。 （2008 年 3 月至 6 月，受医院派遣，我有幸到了湘雅医院泌尿外科进修学习微创技术的护理，系统地学习并掌握了微创手术病人的围手术期护理，同时对治疗泌尿系统疾病常用的微创技术也有了一定的了解。下面我就以我们科室目前已开展的微创技术及它们的适应症，基本操作及术后护理重点作一个简单的介
2、绍。 ）十二病室是微创外科，实际包含了外科及普外科的肝胆分支。目前开展成熟的技术有：一一一腹腔腹腔镜镜技技术术： ：一一一利用腹腔镜，通过几个0.5 至21.0cm 的小孔，在电视屏幕的监视下，完成手术，它的优点是创伤小、痛苦少、恢复快，相对开放手术住院的时间短，能够施行的手术有：胆囊切除，包括慢性结石性胆囊炎，急性化脓性，坏疽性及穿孔性结石性胆囊炎及曾经有过上腹部手术史，严重而广泛粘连的胆道手术；再次胆道手术；联合输尿管镜镜治疗肝内外胆管结石，从而避免了以往的肝叶切除、劈肝取石等巨大创作的手术。保胆取石：取净结石，保留有功能的胆囊，使健康的人生更加完美；肝、肾囊肿切除；各种肾上腺肿瘤的切除，
3、无功能肾脏的切除；精索静肪曲张高位结扎、隐睾的探查，切除等都可以在我们医院通过腹腔镜技术解决。但是我们科室做得最多的是 LC 术和双镜联合作 LC 术+肝内外胆总管探查+“T”管引流术。护理方面：一般全麻未清醒的状态下取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅。LC 术后的病人神志清楚 6 小时后即可下床活动，有引流管的病人注意观察有无渗液，胆汁瘘发生。放置“T”管的病人，应向患者讲解术后翻身、坐起、深呼吸及“T”型管的护理知识，并让病人复述，理解和掌握术后“T”管自我护理的方法。术后饮食营养：指导病人术后 2-3 个月内采用低脂肪饮食。为预防结石复发可根据结石成份选择饮食，如对胆固醇结不者应指
4、导病人避免食用含量高的食物。如蛋黄、鱼卵；家禽类皮及动物的内脏，不吃油炸食物。出院指导：注意休息，保持心情舒畅，指导定期门诊复查以及对3异常现象的观察；胆囊切除后常有大便次数增多的现象。数周或数月后逐渐减少，带“T”管出院的病人应指导餐前 1 小时夹管，餐后 2 小时松管。如患者不适，即可将“T”管完全夹闭，2 个月后返院拔管。开放手术半月拔管。（二）（二）经经皮皮肾镜肾镜取石取石术术： ：肾结石多发生于中壮年。男女之比约 3:1。发病与水质、营养、尿梗阻、尿路感染、异物；长期卧床等因素有关。常见的临床表现为血尿、腰痛。当结石阻塞输尿管时，可引起尿路积水，肾功能衰竭等严重后果。随着医学科学的进
5、步，微创技术已成为泌外 90%以上疾病的首选治疗方法。该技术最早在欧美国家开展，我国于 1992 年引进，984年改进为微创经皮肾取石术，其方法是：通过 B 超或 C 臂机定位，于患侧腰部第 12 肋下至 10 肋间腋后线与肩胛线之间的区域，经皮肤至目标肾盏，打一个 0.5cm 大小的通道，然后通过这个工作通道利用激光、气压分弹道等设备将结石击碎取出，对于复杂结石可以通过多通道或多期取石，与传统开放手术相比，免去了 20cm 长的伤口，特别是以往做过开放手术的病人，其优势更加明显，其适应症有：所有需要开放手术的肾结石，结石直径2.0cm 的结石或体外冲击波碎石不易成功者。输尿管上段 L4 以上
6、梗阻较重，输尿管迂曲，或输尿管置镜失败的输尿管结石等都可通过经皮肾镜技术解决。经皮肾镜取石术后，我们主要针对患者有可能出现的并发症进行护理：出血：a、术后绝对卧床休息；b、术前晚，当晨清洁灌肠 2 次，尽量延迟患者排便的时间，肛门排便后要尽可能保持大便通畅。c、保持肾造瘘管及导尿管引流通畅。d、遵医嘱适当使用止血药物。e、积极观察生命体征的变化，注意肾造瘘管及导尿管引流尿液的颜色和量，一般来讲，术后 1-2 天均有少量出血，只要处理得当，均可治愈，但是一旦发现尿色由淡转红，并伴有血压下降，脉搏增快，局部包块形成，提示肾脏有活动性出血。此时，应立即通知医生处理，同时，嘱病人绝对卧床休息，夹闭肾造
7、瘘管，稳定患者情绪，建立静脉通道、吸氧、心电监护、补液、输血、止血，快速充5直接接触结石。 直视下手术。 直接快速地清除结石碎粒。 碎石效果好于体外冲击波碎石 （ESWL） ，尤其是膀胱结石和 输尿管下段的结石。 手术时间可以降到最低。 通常，病人在术后一天即可回家。血容量。24 小时液体维持，必要时行膀胱冲洗，适当应用利尿剂。深静脉血栓形成：绝对卧床休息期间，指导家属按摩双下肢。褥疮：睡气垫床等。感染：密观体温变化，如下38.5时，就考虑有感染，宜选用有效抗生素，切口敷料渗湿应通知医生更换。引流管的护理，一般术后 3-4 天拔导尿管，5-7 天夹闭肾造瘘管，复查 KUB 了解有无残留结石后，
8、观察 24-28h，如无发热、腰胀等表现即可拔管，肾造瘘管及导尿管置管期间每周更换引流袋 2-3 次。每日消毒尿道口2 次，指导病人多饮水。（三）（三）输输尿管尿管镜镜技技术术： ：输尿管结石 90%以上是在肾内形成而降入输尿管内的，原发于输尿管内的结石少见，男，女发病比例及症状基本与肾结石相同，而输尿管结石有一个特点就是易造成梗阻，引起肾积水和感染。6即不开刀取石术，采用输尿管镜经尿道至膀胱，找到输尿管开口，在导丝的引导下，直视下置入输尿管镜，找到结石后，将其粉碎取出，其适应症：体外碎石定位困难的X 线阴性结石。L4 以下输尿管中，下段结石。膀胱及后尿道结石等都可以通过输尿管镜技术解决。输尿
9、管镜术后护理：保持导尿管引流通畅，注意观察尿液的颜色及量，一般术后 1-3 日可见肉眼血尿呈淡红色，与术中输尿管机械损伤有关，必须经常挤压导尿管，产生一定负压，松动碎石及小血块，防止阻塞导尿管。并发症的护理漏尿：一般经皮肾镜及输尿管镜术后放置了输尿管支架（即 D-J 管，对输尿管起支撑、扩张作用）发生漏尿的可能性很少。但万一有漏尿的情况发生，嘱病人尽量半卧位休息，有利于尿液引流，延长拔除导尿管时间。如导尿管已拔除，嘱病人不能憋尿。男性立位排尿，防止尿液向输尿管、肾盂反流形成肾盂肾炎。泌尿系统结石术后患者出院指导：1、指导多饮水，每日可达 2000-3000ml 以上；2、留置“D-J”管的病人
10、应嘱在 3 个月内返院拔管，勿憋尿，防止膀胱内尿液向输尿管返流，避免7提重物及剧烈运动；3、对肾功能不全的病人，指导定期复查肾功能或挂门诊血透治疗；4、如发现肉眼血尿，经多次水，卧床休息，无自行改善，并进行性加重，尿量突然减少，体温增长等应及时返院处理。（四）前列腺（四）前列腺电电切切术术： ：前列腺增生是老年男性常见疾病，发病与老年人激素平衡有关，主要表现为尿频、排尿困难、尿潴留，合并感染时，可有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症；前列腺电切是治疗治疗良性前列腺增生的金标准，其特点是操作简单、创伤小、恢复快；其方法是将电切镜从尿道插入膀胱，然后退镜观察前列增生的情况，通过电视屏幕监视下，用电刀将增
11、生的腺体切除，边切边止血，边冲洗，一般削至外科包膜即可（冲洗液可以是5%GS 液体或 5%甘露酸等非电解溶液）。TURP 术后护理的重点是防治并发症，促进康复。重点观察的是电切综合症，发生的原因是术中大量的冲洗液被吸收进入静脉系统，使血容量急剧增加形成稀释性低钠血症，8病人可在手术接近结束至术后几小时内出现烦燥，恶心呕吐、抽搐、昏迷，严重者出现肺水肿、心衰，一旦发现应及时报告医生减慢输液速度，遵医嘱予以利尿、脱水对症处理（尽量缩短手术时间，手术中行耻骨上膀胱穿刺引流，减少手术中膀胱内的液体压力，从而减少液体进入患者静脉系统，可以减少 TURP 的发生）；出血的防护：出血的原因是术后气囊导尿管和
12、气囊移位或牵引力度不够，导致前列腺窝止血失败；电凝止血后焦痂过早脱落；遇腹压突然增高，如咳嗽、用力大便、憋气等，血运丰富的前列腺窝内毛细血管破裂均可引起出血。因此应从以下几点进行防范：a、嘱病人多饮水；b、积极防治呼吸道感染；c、保持大便畅通；d、行持续膀胱冲洗；视引流液的颜色及时调节膀胱冲洗液的速度，防止血凝块堵塞导尿管；预防感染，应注意体温及尿液颜色的变化，遵医嘱给予抗生素控制感染，做好留置导尿管时尿道口的护理（用稀释络合碘抹洗尿道口，每日 2 次），膀胱冲洗要严格执行无菌操作，定时更换引流袋，提高病人抵抗力，鼓励进食高蛋白、高热量饮食。出院指导：前列腺电切术后 6 个月都有发生出血的可能，指导患者进食易消化，含纤维素多的食物，多饮水，预防便秘，避免剧烈运动及久坐、2骑车，禁性生活 3-6 月。
