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1、潮安区人民医院潮安区人民医院 儿科基本诊疗技术标准儿科基本诊疗技术标准小儿重症肺炎小儿重症肺炎【临床表现临床表现】 重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症，除呼吸系统改变外，可发生循环、神经和消化系统功能障碍。循环系统：可发生心肌炎，表现为面色苍白、心音低钝、严重者可闻奔马律。重症肺炎所表现的心率增快、呼吸增快、呼吸困难、烦躁不安和肝脏增大。应与心力衰竭相鉴别，要进行综合判断。神经系统：发生脑水肿时出现烦躁或嗜睡、意识障碍、惊厥、前囟隆起、球结膜水肿、瞳孔对光发射迟钝或消失，呼吸节律不齐甚至呼吸停止。消化系统：一般为食欲减退、呕吐和腹泻，发生中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀、膈肌升高，加重了呼吸困难。听诊
2、肠鸣音消失，重症患儿还可呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便。发生 DIC 时，可表现为血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、粘膜及胃肠道出血。抗利尿激素异常分泌综合征(syndrome Of inappropriate cretion Of antidiuretic hormone， SIADH)：表现为全身性浮肿，可凹陷性，血钠130mmolL，血渗透压270mOsml 尿钠20mmolL，尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度。血清抗利尿激素(ADH)分泌增加。若 ADH 不升高，可能为稀释性低钠血症。【治疗】采用综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。(一)一般治
3、疗及护理室内空气要流通，温度 1820，湿度 60为宜。给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予肠道外营养。经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。注意隔离，以防交叉感染。应注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的潮安区人民医院潮安区人民医院 儿科基本诊疗技术标准儿科基本诊疗技术标准液体补充还有助于气道的湿化。当血钠120mmolL，且有明显低血钠症症状时(SIADH)，按 3氯化钠 12mlkg 计算，可提高血钠10mmolL，先给予 12 量于 24 小时由静脉滴注，必要时 4 小时后可重复一次。(二)抗感染治疗1抗生素治疗 明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使
4、用抗生素。(1)原则：在使用抗菌药物前应采集咽拭子、鼻咽分泌物或下呼吸道吸取物进行细菌培养和药物敏感试验，以便指导治疗。在未获培养结果前，可根据经验选择敏感的药物；选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；重者患儿宜静脉联合用药。(2)根据不同病原选择抗生素：肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或羟氨苄青霉素(阿莫西林)；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素，但剂量要加大，青霉素过敏者选用红霉素类；金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平；流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸(或加舒巴坦)；大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟，绿脓杆菌肺炎首选替卡西林加
5、克拉维酸；肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素。(3)用药时间：一般应持续至体温正常后 57 天，症状、体征消失后 3 天停药。支原体肺炎至少使用抗菌药物 23 周。葡萄球菌肺炎在体温正常后 23 周可停药，一般总疗程6 周。2抗病毒治疗 三氮唑核苷(病毒唑)：可滴鼻、雾化吸人、肌注和静脉点滴，肌注和静点的剂量为 1015mg(kgd)，可抑制多种 RNA 和 DNA 病毒。干扰素(interferon，IFN)分为人白细胞。干扰素和基因工程。干扰素，常用基因工程。干扰素肌注，57 天为一疗程，亦可雾化吸入。潮安区人民医院潮安区人民医院 儿科基本诊疗技术标准儿科
6、基本诊疗技术标准(三)对症治疗1氧疗 有缺氧表现，如烦躁、口周发绀时需吸氧，多用鼻前庭导管给氧，经湿化的氧气的流量为 051Lmin，氧浓度不超过 40。新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧，面罩给氧流量为 24Lmin，氧浓度为 5060。2气道管理 及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通畅，改善通气功能。道的湿化非常重要，有利于痰液的排出。雾化吸人有助于解除支气管痉挛和水肿。分泌物堆积于下呼吸道，经湿化和雾化仍不能排除，使呼吸衰竭加重时，应行气管插管以利于清除痰液。严重病例宜短期使用机械通气(人工呼吸机)。接受机械通气者尤应注意气道湿化、变换体位和拍背，保持气道湿度和通畅。3其他
7、 高热患儿可用物理降温，如 35酒精擦浴，冷敷，冰袋放在腋窝、腹股沟及头部；口服扑热息痛或布洛芬等。若伴烦躁不安可给予氯丙嗪、异丙嗪各 0510mg(kg次)肌注，或苯巴比妥 5mgkg 一次肌注。4腹胀的治疗 低钾血症者，应补充钾盐。中毒性肠麻痹时，应禁食和胃肠减压，亦可使用酚妥拉明(Regitine)0305mg(kg次)加 5葡萄糖 20ml 静脉滴注。(四)糖皮质激素糖皮质激素可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，减轻颅内压。使用指征为：严重憋喘或呼吸衰竭；全身中毒症状明显；合并感染中毒性休克；出现脑水肿。上述情况可短期应用激素。可用琥珀酸氢化可的松 510mg(kg
8、d)或用地塞米松0103mg(kgd)加入瓶中静脉点滴。疗程 35 天。(五)并发症及并存症的治疗潮安区人民医院潮安区人民医院 儿科基本诊疗技术标准儿科基本诊疗技术标准1发生感染中毒性休克、脑水肿和心肌炎者，应及时予以处理。2脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流，若脓液粘稠，经反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸时，宜考虑胸腔闭式引流。3对并存佝偻病、贫血、营养不良者，应给予相应治疗。(六)生物制剂转移因子或胸腺肽的确切疗效并不肯定。血浆和静脉注射用丙种球蛋白(1VIG)含有特异性抗体，如 RSVIgG 抗体，可用于重症患儿。潮安区人民医院潮安区人民医院 儿科基本诊疗技术标准儿科基本诊疗技术标准支原体
9、肺炎支原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎是学龄儿童及青年常见的一种肺炎，婴幼儿亦不少见。本病全年均可发生，占小儿肺炎的 1020，流行年分可达30。病原为肺炎支原体，是一种介于细菌和病毒之间的微生物，无细胞壁结构。【临床表现】起病缓慢，潜伏期约 23 周，病初有全身不适、乏力、头痛。23 天后出现发热，体温常达 39左右，可持续 13 周，可伴有咽痛和肌肉酸痛。咳嗽为本病突出的症状，一般于病后 23 天开始，初为于咳，后转为顽固性剧咳，常有粘稠痰液，偶带血丝，少数病例可类似百日咳样阵咳，可持续 14 周。肺部体征多不明显，甚至全无。少数可听到于、湿哕音，但多快消失，故体征与剧咳及发热等临床表现不一致
10、，为本病特点之一。婴幼儿起病急，病程长，病情较重，表现为呼吸困难、喘憋、喘鸣音较为突出；肺部哕音比年长儿多。部分患儿可有溶血性贫血、脑膜炎、心肌炎、肾炎、格林巴利综合征等肺外表现。本病的重要诊断依据为肺部 X 线改变。其特点可呈支气管肺炎的改变，常为单侧性，以右肺中下肺野多见。也可为间质性肺炎的改变，两肺呈弥漫性网状结节样阴影。甚至为均匀一致的片状阴影与大叶性肺炎改变相似者。其他 X 线发现可有肺门阴影增浓和胸腔积液。上述改变可相互转化，有时一处消散，而另一处又出现新的病变，即所谓游走性浸润；有时呈薄薄的云雾状浸润影。潮安区人民医院潮安区人民医院 儿科基本诊疗技术标准儿科基本诊疗技术标准【治疗
11、原则】 (一)一般治疗及护理室内空气要流通，温度 1820，湿度 60为宜。给予营养丰富的饮食，重症患儿进食困难者，可给予肠道外营养。经常变换体位，以减少肺部淤血，促进炎症吸收。注意隔离，以防交叉感染。应注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱，适当的液体补充还有助于气道的湿化。当血钠120mmolL，且有明显低血钠症症状时(SIADH)，按 3氯化钠 12mlkg 计算，可提高血钠10mmolL，先给予 12 量于 24 小时由静脉滴注，必要时 4 小时后可重复一次。(二)抗感染治疗抗生素治疗：首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素。用药时间：支原体肺炎至少使用抗菌药物 23
12、周。 (三)对症治疗1氧疗 有缺氧表现，如烦躁、口周发绀时需吸氧，多用鼻前庭导管给氧，经湿化的氧气的流量为 051Lmin，氧浓度不超过 40。新生儿或婴幼儿可用面罩、氧帐、鼻塞给氧，面罩给氧流量为 24Lmin，氧浓度为 5060。2气道管理 及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通畅，改善通气功能。道的湿化非常重要，有利于痰液的排出。雾化吸人有助于解除支气管痉挛和水肿。分泌物堆积于下呼吸道，经湿化和雾化仍不能排除，使呼吸衰竭加重时，应行气管插管以利于清除痰液。严重病例宜短期使用机械通气(人工呼吸机)。接受机械通气者尤应注意气道湿化、变换体位和拍背，保持气道湿度和通畅。3其他 高热患儿可用物理降温，如 35酒精擦浴，冷敷，潮安区人民医院潮安区人民医院 儿科基本诊疗技术标准儿科基本诊疗技术标准冰袋放在腋窝、腹股沟及头部；口服扑热息痛或布洛芬等。若伴烦躁不安可给予氯丙嗪、异丙嗪各 0510mg(kg次)肌注，或苯巴比妥 5mgkg 一次肌注。
