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1、流行性乙型脑炎病例个案调查表流行性乙型脑炎病例个案调查表病例编码 一、一般情况 1.1 传染病报告卡卡片编号*： 1.2 身份证号*： 1.3 报告日期*： 20 年 月 日 / 1.4 调查日期*：20 年 月 日 / 1.5 患者姓名*： （患儿家长姓名： ） 1.6 性 别*： 男 女 1.7 出生日期*： 年 月 日 / 1.7.1（如出生日期不详，实足年龄*： 年龄单位： 岁 月 天） 1.8 病人属于*： (1)本县区 (2)本市其他县区（3）本省其它地市 (4)外省 (5)港澳台 (6)外籍 1.9 患者职业*： (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生(大中小学) (4)教师
2、 (5)保育员及保姆 (6)餐饮食品业 (7)商业服务 (8)医务人员 (9)工人 (10)民工 (11)农民 (12)牧民 (13)渔(船)民 (14)干部职员 (15)离退人员 (16)家务及待业 (17)其他 (18)不详 1.10 居住情况： 散居 集体（托幼、学校、工地） 流动人口 其他 不祥 1.11 户籍地*： 口本县区户口 本省其他县区户口 外省户 口 1.11.1 若是非本县区户口，本县居住时间*： 25 天 25 天，3 个月 311 个月 1 年 1.11.2 发病前 25 天内外出情况，及其外出范围*： 到本市其它县 到本省其它市 到外省(标明) 本省外省 无外出史 1
3、.12 联系人*： 联系电话： 工作单位： 1.13 家庭现住址(详填)*： 省（自治区） 地（市） 县（区）乡（镇、街道） 村（居委会） （门牌号） 二、发病情况 2.1 发病日期*：20 年 月 日（病原携带者填初检日期或就诊时间） / 2.2 就诊日期*：20 年 月 日 / 2.3 发病地点：_ 2.4 病例报告单位： 2.5 病例报告单位级别：村级 乡级 县(区)级 市级 省级 其他 2.6 住院日期*：20 年 月 日 / 2.7 入院诊断*：疑似病例 临床诊断病例 实验室确诊病例 其它 2.8 临床诊断日期*：20 年 月 日 / 2.9 临床分型*：轻型 中型 重型 极重型 2
4、.10 出院日期*：20 年 月 日 / 2.11 死亡日期*:20 年 月 日 / 2.12 出院诊断*：临床诊断病例 实验室诊断病例 排除病例 未定 其它 三、临床表现 3.1 临床症状 3.1.1 起病急*：是 否 不详 3.1.2 发热*： 有 无 不详 3.1.2.1 如有发热*：39 3940 40 3.1.3 头痛* 剧烈 轻微 无 年龄小，难以判断 不详 3.1.4 头晕* 有 无 年龄小，难以判断 不详 3.1.5 腹痛* 有 无 年龄小，难以判断 不详 3.1.6 腹泻 有 无 不详 3.1.7 恶心 有 无 年龄小，难以判断 不详 3.1.8 呕吐* 有 无 不详 3.1
5、.8.1 如有呕吐， 喷射性呕吐* 有 无 不详 3.1.9 精神萎靡* 有 无 不详 3.1.10 易激惹 有 无 不详 3.1.11 嗜睡* 有 无 不详 3.1.12 烦躁* 有 无 不详 3.1.13 惊厥 有 无 不详 3.1.14 意识障碍* 有 无 不详 3.1.15 抽搐* 局部肌肉小抽搐 反复抽搐 反复或持续性强烈抽搐 无 不详 3.1.16 呼吸衰竭* 有 无 不详 3.1.17 循环衰竭* 有 无 不详 3.2 临床体征 3.2.1 血压改变* 升高 降低 正常 不详 3.2.2 呼吸节律改变 有 无 不详 3.2.3 瞳孔大小改变 有 无 不详 3.2.4 脑膜刺激征*
6、 有 无 不详 3.2.5 前囱膨隆* 有 无 不详 3.2.6 腹壁反射 有 无 不详 3.2.7 提睾反射 有 无 不详 3.2.8 病理反射* 3.2.8.1 肌张力增强* 有 无 不详 3.2.8.2 巴彬斯基征* 有 无 不详 3.3 并发症* 3.3.1 支气管肺炎* 有 无 不详 3.3.2 肺不张* 有 无 不详 3.3.3 败血症* 有 无 不详 3.3.4 胃肠道出血* 有 无 不详 3.3.5 尿路感染* 有 无 不详 3.3.6 其它（请注明）： 四、乙脑疫苗免疫史 4.1 乙脑疫苗接种史*: 有 无 不详 4.2 接种依据*: 接种证 接种卡 家长回忆 其它 4.3 若接种,则疫苗种类*: 减毒活疫苗 灭活疫苗 二者皆有 不详 4.4 若接种过乙脑疫苗,则接种次数 1 次 2 次 3 次 4 次 5 次 6 次 不详 4.5 乙脑疫苗接种时间*:4.5.1 乙脑灭活疫苗*: a.第 1 次接种时间: 年 月 日 / b.第 2 次接种时间: 年 月 日 / c.第 3 次接种时间: 年 月 日 / d.第 4 次接种时间: 年 月 日 / e.最后 1 次接种时间: 年 月 日 /4.5.2 乙脑减毒活疫苗*: a.第
