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1、的利尿作用比其中任何一味的作用均强”。牛氏经验谈，半夏“对于心下痞结较甚，呕吐较顽固，则应投以大量，3 0 6 0 9 ，甚至达1 2 0 9 ，此用量与伤寒论小柴胡汤半夏用量半升接近”，王氏“外感高热用大剂量柴胡，每日3 0 6 0 9 ，则力宏效速。多则日用1 0 0 9 以上”。值得注意的是医圣对小柴胡汤的煎服法：以水1斗2 升，煎6 升，去渣，再煎3 升，分3 次温服，“中病即止，不必尽剂。病仍在，可更作服。”若将小柴胡汤的柴胡与黄芩用量相等，甚则黄芩用量大于柴胡，那就不是经方了。结语：解放后至今，中国中医药学的发展过程可以堡丛：坚塑! 殳Q ! ! 旦! ：! ! ! 塾旦望! !
2、里! 坐说是一个曲折、复杂、艰难的过程，现在要推进中医药现代化，仍是一个艰巨任务。因为“中医药学自身概念，范围体系的规范化研究尚未深人开展，中医药学在人类科学之林的真正地位尚须形成更广。泛的共识”。伤寒论方药的斤两，究竟相当于现在多少克，涉及历史、考古、度量衡问题。东汉权的新发现，对临床、教学，尤其是对经方和中医药复方的现代化科学研究有着重要意义。1 福建省厦门市中医院( 3 6 1 0 0 1 )2 香港中医学会中医药治疗心力衰竭疗效评估平台的建立 及其客观化的途径贾美君蒋梅先如何让心力衰患者得到更加有效的治疗、如何更客观地判断其疗效，已成为急待解决的问题。建立以患者为中心的中医疗效客观化评
3、估平台更显得刻不容缓。1 与病人密切相关的临床指标临床指标的改善是患者体会最深刻的部分，也是中医药疗效的特点之一。1 1 近期疗效临床症状、体征的评价：( 1 ) 特点：临床症状和体征为疾病表现最基本的资料，也是反映治疗效果最直观、最易获得的指标。心力衰竭的病情、定位、分级都与相应的临床症状、体征密切相关。症状改善也是患者体会最深刻的部分。( 2 ) 缺点：涉及医患两方面的主观成分，故客观性较差。为减少以上缺点带来的影响，各国采用较为科学合理的心衰症状体征评分标准以规范临床操作，如心衰疗效积分( L e e 氏心衰计分法) 等。中医药临床研究中的中医证候积分也是类似的评判方法。临床心功能评估：
4、美国纽约心脏病协会( N Y H A )心功能分级法的优点是简便易行、容易掌握，缺点是执行起来仍有一定的主观成分参与，不能涵盏所有类型的心力衰竭的评估，如左室舒张功能障碍等。故1 9 9 4年美国心脏病学会对N Y H A 的标准进行了修订，增加客观指标如心电图、运动试验、X 线、超声心动图和心血管造影等客观检查，又将每级心功能划分A 、B 、C 、D四个级。目前临床上仍广泛使用传统的N Y H A 分级法。加拿大心脏学会( C C S ) 心功能分级法：与N Y H A基本相同，但是它对一般体力活动做出了更详细的规定，而且主要适用于冠心病患者。泵衰竭分级：仅适用于急性心肌梗死引起的心力衰竭即
5、泵衰竭。( 1 ) K i l l i p 分级法：I 级：尚无明显心力衰竭；级：有左心衰竭；级：出现急性肺水肿；级有心源性休克( 不包括急性右室梗死并发的右心衰竭)等不同程度或阶段的血流动力学变化。( 2 ) F o r r e s t e r分级法：根据血流动力学改变和临床表现将急性心梗的泵功能分为四型，衡量指标为心脏指数和肺毛细血管楔嵌压。1 2 长期预后随访和终点指标运动耐量的评定：( 1 ) 运动峰耗氧量( p V O ：) ：由于运动耗氧量等于心排血量和动、静脉血氧差的乘积，在血红蛋白正常且无器质性肺部疾患时，动、静脉血氧差恒定，故运动峰耗氧量( p V O 。) 可反映运动时最大
6、心排血量，是目前较好的反映心脏储备功能的无创性指标。优点：无创且可定量分级，被视为最客观的心功能衡量指标之一。缺点：方法繁琐，设备昂贵，需要专职人员操作，运动量远大于患者日常活动量，具有一定危险性，尤其不适宜于老年患者。( 2 ) 活动平板或踏车次极量分级运动试验：一般从低负荷量开始，逐渐增加负荷的方法，以症状极量或心率限制次级量强度为运动终点。观测指标：运动时间、运动做功量、基础代谢氧需要量、运动时左室射血分数的增加程度、最大氧摄入量( V O z m a x ) 及无氧代谢阈( A T ) 。W e b e r 心功能分级法法即是结合运动时最大氧摄入量( V O 。m a x ) 、无氧代
7、谢阈( A T ) 和心脏指数( C I ) 等指标以M E T 为单位衡中医杂志2 0 0 6 年6 月第4 7 卷增刊量心功能情况的。优点为符合生理功能，可检测轻微的心功能异常。缺点：运动强度仍较大，需要专业的设备和人员。( 3 ) 再呼吸法心肺储备功能测定：该项检查利用外源性气体再呼吸法来测量心功能( 血流动力学及氧动力学指标) ，应用血溶性和非血溶性气体进入体循环和肺循环，同时检测运动状态下的心输出量( C 0 ) 、氧耗量( V O 。) 和动一静脉氧差( C a - - v O z ) ，以评估患者的运动耐量和心肺功能状况。优点：该仪器是唯一能在运动中同时检测“血流动力学和氧代谢学
8、”参数的仪器，可提供整个心肺功能的情况，对心脏的储备能量和心肌泵功能有准确的评判，其独有的气体分析技术能做到比其他任何技术精确1 0 倍。缺点：设备较昂贵，需要专业人员；对重度心衰患者应用有困难。( 4 ) 6 分钟步行试验( 6 M W T ) ：其运动量与日常生活活动相似，模拟了C H F 患者实际的临床状态，被认为是一种简单、无创、便宜、安全、容易被患者接受并能很好反映患者日常活动的临床检测实验。优点：可重复性、稳定性、安全性良好；与心功能分级关联性好；可提示短期心脏事件发生的可能性。影响因素：患者对周围环境、试验的熟悉程度、试验时的情绪及试验与进食的时间间隔等因素均会影响6 M W T
9、 的结果。还有心功能的分级影响：如心功能较 好( N Y H AI 级) 的患者中预测效果可能稍差些，而对心功能N 级者因为其无法耐受也不适宜。美国胸科会( T h eA m e r i c a nT h o r a c i cS o c i e t y ) 已经提出了6 M W T 实施的指南，对具体的实施方法、影响因素的避免、结果的分析等都做了具体说明。生活质量调查：评价方法：明尼苏达心力衰竭生活质量调查表，包括体力、社会、情绪和经济方面的限制项目，内容全面而简单易行。部分终点指标：主要指影响患者预后的指标：( 1 )心血管事件的发生情况，包括心衰急性加重住院次数、生存率及病死率等；( 2
10、 ) 药物减停率，主要指洋地黄类和利尿剂；( 3 ) 年医疗费用，主要是单病种治疗( 包括住院和门诊及康复) 费用等。中医药悠久的整体调理和养生保健优势可以在此方面得以充分的发挥，也是努力的方向。2与临床状况良好相关的实验室指标实验室指标可以从宏观到微观、从功能到结构、系统立体的反映患者对治疗的反应，并排除了临床指标人为主观因素的影响，故与其密切结合方可更客观、全面的反映疗效。2 1 超声心动图一直为心衰诊断、疗效评估的主要手段之一，常用指标：( 1 ) 反映心室收缩功能的指标( 常用S i m p s o n 法测定) ：每搏量( S V ) 、心输出量( C 0 ) 、心脏指数( C I
11、) 、射血分数( E F ) 、收缩期左室壁增厚率( T ) 、收缩期左室内径缩短率( F S ) ( 或平均左室周径向心缩短率，m V c f ) 、左室压力最大上升速率( d P d tm a x ) ；( 2 )反映心室舒张功能的指标：舒张早期的快速充盈的血流速度( E ) ，舒张晚期( 心房收缩期) 的流速( A ) ，E A反映了整个舒张期的功能状况。其他指标还有等容舒张期( I v R T ) 、E 峰减速度时间( D T ) 、左室舒张时间常数( T ) 。心室压力下降速率( - - d p d t ) ，容量一压力关系( V P ) 。优点：无痛苦、无损伤、易随访，可在诊断室、
12、床旁使用，并可多次重复检查，适宜于进行间隔短、期限长的观察。2 2 心血管成像技术放射性核素扫描：可以测定射血分数、收缩期充盈率、舒张期排空率和室壁运动异常等。并且在静息和运动时可分别测定这些参数，这对反复测定射血分数来说是种理想的方法。缺点：空间分辨率低，有放射性。电子束C T ：电子束C T ( E B C T ) 它的时间分辨率高，有利于心功能测量。但是需要碘造影剂，有过敏的风险，价格昂贵，设备难于普及，应用价值有限。X 线心血管造影：曾被一度认为是心功能评价的“金标准”，但近年此观点有所改变。M R I ：软组织对比度最高，空间分辨率好，无创、无射线，价格较以上几种相对低。但是由于各种
13、仪器本身和心脏的干扰，使其难于准确划分血池和心肌的界限。2 3 心导管检查主要包括漂浮导管、左右心导管和心室造影等。评定指标分为3 类：容量指标( 以C I 为代表) ，压力指标包括肺楔压( P C W P ) 或心室舒末压( V E D P ) ，和心肌收缩指标( 以E F 为代表) 。优点：客观准确；压力指标只能借助心导管技术完成，其他方法不能替代；另外此法对于心室舒张功能也可进行准确的评价。缺点：属于有创的检查手段，设备较复杂。2 4 心率变异性包括时域和频域分析法两种，均分为长程( 2 4 h )及短程( 5 m i n ) 分析。时域分析常用的长程指标有 S D N N 和三角指数，
14、短程分析有S D A N N 、R M S S D ；频域分析法中短程分析是在控制了影响因素后反映了患者固有的自主神经活动情况的方法，指标包括总功率密度、极低频( V I 。F ) 、低频( I 。F ) 、高频( H F ) 、标化低频、标化高频、L F H F ，长程分析不宜采用标化低频、标化高频、L F H F 。对于同一短时稳定记录的心电信号来说，频域法比时域法能够得到更多、更准确的信1 0 息；长程分析方面两者在很多方面高度相关。优点：心率变异性( H R V ) 可反映心脏自主神经功能，作为评估死亡率及心衰恶化程度的独立指标，并且与P V O ：、E F协同参与对心衰预后的评估。2
15、 5 生化指标神经内分泌：包括交感神经( S N ) 与儿茶酚胺( C A ) 、肾素一血管紧张素一醛固酮系统( R A A S ) 、抗利尿激素( A D H ) 前列腺素( P G ) 、血管加压素( A V P ) 、脑钠素( B N F ) 等。其中近年来尤其重视对脑钠素的研究，2 0 0 0 年底美国F B A 批准B i o s 比公司的B N P 快速测定方法作为临床心力衰竭诊断的指标。研究表明其不仅与心功能的关系密切，且可对临床疗效、预后进行评估，与运动耐量也密切相关。其他体液因子：包括一氧化氮与内皮素肿瘤坏死因子a 、白细胞介素等。3中医疗效评估客观化途径临床、实验室指标固然
16、重要，但如何将其合理应用于中医药疗效的评估、如何建立起一个符合中医学特点的疗效评估平台仍然是我们目前面临的紧迫而严峻的问题。3 1 应用循证医学方法构建中医临床评价体系可行性：循证医学( E B M ) 与中医学有共通之处，两者都十分重视临床证据的搜集。另一方面两者在判效标准上具有一致性，在“以病人最终结局”为判效指标这一点上两者是相通的。必要性：在当今世界范围内对中医药产品的需求，越来越强烈地要求对中医药临床疗效作出客观、科学、系统的评价。临床疗效是中医药学生存和发展的基础，E B M 作为疗效评价方法是符合科学性和合理性的全面、系统、严谨的研究方法。E B M 不仅包含传统医学以个人经验为主的特点，而且克服了其盲目性和长期应用的不可知性。主要任务和关键技术：评价和完善证候诊断标准，开展中医证候疗效评价方法和标准的研究。( 2 ) 中医临床研究评价方法、评价的指标体系和标准的研究与建立。( 3 ) 应用临床流行病学、循证医学方法，开展中医药临床研究疗效评价实践。( 4 ) 组建专业机构和培养专
