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1、郑州大学第一附属医院儿童医院专科护理业务查房记录郑州大学第一附属医院儿童医院专科护理业务查房记录科室：小儿内科三病区科室：小儿内科三病区时间：时间： 2017 年年 7 月月 25 日日 16:00 地点：地点：PICU 示教室示教室主持人主持人： 向明丽向明丽 记录人：易岚记录人：易岚参加人：杨芳参加人：杨芳 张婕张婕 徐亚楠徐亚楠 于超群于超群 吴玥瑶吴玥瑶内容：内容：28 床床 李之畅李之畅 男男 6 岁岁 主管医生：王叨主管医生：王叨 刘健刘健主要诊断：主要诊断：1.异基因造血干细胞移植术异基因造血干细胞移植术 2.急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病患儿以患儿以“确诊急性确诊急性 B
2、 淋巴细胞白血病淋巴细胞白血病 5 月余，要求骨髓移植月余，要求骨髓移植”为代主诉入为代主诉入院，患儿于院，患儿于 5 月前因受凉后出现发热，热峰月前因受凉后出现发热，热峰 38，到当地医院查血常规：白细，到当地医院查血常规：白细胞胞 222.9109/L，血红蛋白，血红蛋白 77g/L,血小板血小板 26109/L，中性粒细胞，中性粒细胞2.9109/L，可见原始幼稚细胞。诊断为可见原始幼稚细胞。诊断为“1、下颌淋巴结炎？、下颌淋巴结炎？2、白血病？、白血病？”未特殊治疗，未特殊治疗，为求进一步诊治，遂到我院治疗我院骨髓细胞学检查示：急性淋巴细胞白血病。为求进一步诊治，遂到我院治疗我院骨髓细
3、胞学检查示：急性淋巴细胞白血病。排除化疗禁忌，给予化疗。化疗期间患儿出现骨髓抑制，给予对症治疗，复查排除化疗禁忌，给予化疗。化疗期间患儿出现骨髓抑制，给予对症治疗，复查血常规无明显异常后予以办理出院休疗。期间给予血常规无明显异常后予以办理出院休疗。期间给予“CAM” “HR-1” “HR-2 ”方案化疗。提示诱导化疗良好，家属要求行造血干细胞移植治疗至我院。间断方案化疗。提示诱导化疗良好，家属要求行造血干细胞移植治疗至我院。间断发热，热峰发热，热峰 38，脉搏，脉搏 98 次次/分，体重分，体重 25kg，血压，血压 109/75mmHg。查体：患儿。查体：患儿神志清，精神可，饮食及睡眠可，大
4、小便正常，体重无明显变化，发育正常，神志清，精神可，饮食及睡眠可，大小便正常，体重无明显变化，发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤无苍白、黄染、皮疹及营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤无苍白、黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，咽腔无充血，扁桃体无肿大。患儿于造血干出血点，浅表淋巴结未触及肿大，咽腔无充血，扁桃体无肿大。患儿于造血干细胞移植中心，给予移植前预处理方案处理，期间合并口腔黏膜糜烂，口腔溃细胞移植中心，给予移植前预处理方案处理，期间合并口腔黏膜糜烂，口腔溃疡药物处理，疡药物处理，2017-04-12 行外周血造血干细胞移植，过程顺利，移植后出
5、现相行外周血造血干细胞移植，过程顺利，移植后出现相 关关并发症，口腔炎、腹泻、电解质紊乱、心肌损伤等，予抗感染、抗排异、改善并发症，口腔炎、腹泻、电解质紊乱、心肌损伤等，予抗感染、抗排异、改善循环、保护脏器、成分输血、水化碱化、静脉营养等治疗，循环、保护脏器、成分输血、水化碱化、静脉营养等治疗，2017-04-25 复查血复查血 常常规：白细胞数规：白细胞数 2.80109/L;红细胞数红细胞数 2.611012/L;血红蛋白血红蛋白 76.0g/L;血小板总血小板总数数 41109/L;中性粒细胞中性粒细胞 2.2109/L，植入良好，可出仓继续治疗，家属签，植入良好，可出仓继续治疗，家属签
6、 字字同意后转入我科继续治疗。同意后转入我科继续治疗。转入我科后患儿出现发热、腹泻、血便、腹痛、血尿、排便困难症状，给转入我科后患儿出现发热、腹泻、血便、腹痛、血尿、排便困难症状，给予增强抗感染、预防真菌感染、抑制排斥反应、止泻、调节胃肠道、保护胃黏予增强抗感染、预防真菌感染、抑制排斥反应、止泻、调节胃肠道、保护胃黏郑州大学第一附属医院儿童医院专科护理业务查房记录郑州大学第一附属医院儿童医院专科护理业务查房记录膜、水化碱化尿液、利尿、维持电解质平衡、静脉高营养、促进免疫重建、升膜、水化碱化尿液、利尿、维持电解质平衡、静脉高营养、促进免疫重建、升白、成分输血、止痛、改善循环等对症支持治疗。现患儿
7、神志清，精神较前好白、成分输血、止痛、改善循环等对症支持治疗。现患儿神志清，精神较前好转，痛苦面容，间断发热，最高体温转，痛苦面容，间断发热，最高体温 39。鲜红色血尿，导尿管排尿，大便。鲜红色血尿，导尿管排尿，大便 1次，次， 成形软便，有尿频、尿急、尿痛症状，尿颜色鲜红，量可，无发热、咳成形软便，有尿频、尿急、尿痛症状，尿颜色鲜红，量可，无发热、咳嗽、喘息等不适，饮食欠佳。嗽、喘息等不适，饮食欠佳。主要护理计划及护理措施：主要护理计划及护理措施：一、疼痛护理：一、疼痛护理：1.遵医嘱适时应用止痛药，患儿腹部疼痛剧烈，地佐辛和曲马遵医嘱适时应用止痛药，患儿腹部疼痛剧烈，地佐辛和曲马 多多使用
8、频繁，患儿已耐药，可建议大夫更换止疼药物或者是请疼痛科会诊改用其使用频繁，患儿已耐药，可建议大夫更换止疼药物或者是请疼痛科会诊改用其他止疼方式。他止疼方式。2.加强巡视，给予患儿心理支持，多鼓励、多安慰，患儿间断膀加强巡视，给予患儿心理支持，多鼓励、多安慰，患儿间断膀 胱胱冲洗，责任护士应密切监测尿量的颜色、性状、量的变化，严格记录冲洗，责任护士应密切监测尿量的颜色、性状、量的变化，严格记录 24 小时出小时出入水量，患儿夜间血尿较白天多，分析原因是责任护士巡视不到位，夜间膀胱入水量，患儿夜间血尿较白天多，分析原因是责任护士巡视不到位，夜间膀胱冲洗夹闭时间过长导致冲洗夹闭时间过长导致 3.转移
9、注意力，如：听音乐，看动画片等。转移注意力，如：听音乐，看动画片等。4、加强对患、加强对患儿疼痛护理评估单的评估，密切观察患儿使用止疼药物的效果。儿疼痛护理评估单的评估，密切观察患儿使用止疼药物的效果。二、留置尿管护理：二、留置尿管护理：1.严格无菌操作严格无菌操作 2.定时更换尿管、尿袋，避免感染定时更换尿管、尿袋，避免感染 3.留置留置 尿尿管每管每 2-3 小时开放一次，记录并观察尿的质，量小时开放一次，记录并观察尿的质，量 4.保持引流通畅，避免引流管保持引流通畅，避免引流管 受受压，扭曲，阻塞，防止逆行感染压，扭曲，阻塞，防止逆行感染 5.每日进行尿道口护理。每日进行尿道口护理。三、
10、预防出血护理：三、预防出血护理：1.遵医嘱应用止血药遵医嘱应用止血药 2.加强宣教加强宣教,食清淡易消化无刺激性食食清淡易消化无刺激性食物，避免生冷、坚硬食物，多饮温水物，避免生冷、坚硬食物，多饮温水,保持大便通畅保持大便通畅,避免便秘避免便秘 3.严格卧床休息严格卧床休息,减少活动减少活动,避免磕碰，协助患儿修剪指甲，避免抓挠皮肤，预防出血，患儿年幼，避免磕碰，协助患儿修剪指甲，避免抓挠皮肤，预防出血，患儿年幼，嘱家属加强看护嘱家属加强看护 ，避免跌倒坠床，引起出血。，避免跌倒坠床，引起出血。四：发热护理：四：发热护理：1.嘱其多饮温开水，注意开窗通风嘱其多饮温开水，注意开窗通风 2.体温体
11、温38.5,通知医生通知医生,给予给予退热药物应用体温退热药物应用体温38.5,指导家属物理降温指导家属物理降温(温水擦浴温水擦浴,冰块降温冰块降温,冰帽冰毯应冰帽冰毯应用用)3.勤换湿衣物勤换湿衣物,注意保暖。注意保暖。五、预防感染护理：五、预防感染护理：1.严格执行无菌操作严格执行无菌操作 2.接触患儿前洗手，避免交叉感染接触患儿前洗手，避免交叉感染,定定时紫外线消毒，保持层流床清洁、干净时紫外线消毒，保持层流床清洁、干净 3.加强个人卫生护理，勤换衣物，保持加强个人卫生护理，勤换衣物，保持床单位整洁干净，勤漱口，勤洗手，便后及时清洗会阴部。床单位整洁干净，勤漱口，勤洗手，便后及时清洗会阴
12、部。4. 开窗通风，戴口开窗通风，戴口罩，保持病室适宜的温湿度。罩，保持病室适宜的温湿度。5.向家属做好解释工作，减少探陪人员。向家属做好解释工作，减少探陪人员。6.使用空使用空气消毒机进行消毒。气消毒机进行消毒。六、肛周护理：六、肛周护理：1.大小便后及时清洗肛周大小便后及时清洗肛周,保持肛周清洁、干燥保持肛周清洁、干燥 2.应用相应的药应用相应的药物物,保护皮肤进一步损伤。保护皮肤进一步损伤。七、七、PICC 导管护理导管护理 1.定期更换定期更换 PICC 贴膜、接头，定期冲封管贴膜、接头，定期冲封管 2.嘱其患肢勿提重嘱其患肢勿提重物，避免剧烈运动物，避免剧烈运动 3.保持敷料干燥无卷
13、边保持敷料干燥无卷边 4.保持穿刺点清洁无渗血，如有渗血保持穿刺点清洁无渗血，如有渗血及时更换。及时更换。八、预防导管滑脱护理：八、预防导管滑脱护理：1.妥当固定患儿尿管，妥当固定患儿尿管，PICC 导管，建立防导管滑脱标导管，建立防导管滑脱标 识识2.操作时动作轻柔，避免牵拉，导致导管脱落操作时动作轻柔，避免牵拉，导致导管脱落 3.嘱患儿活动时，动作幅度要小，嘱患儿活动时，动作幅度要小，避免牵拉尿管，导致脱落。避免牵拉尿管，导致脱落。九、预防跌倒坠床护理：患儿贫血较重，血小板低下，嘱患儿卧床休息，使用九、预防跌倒坠床护理：患儿贫血较重，血小板低下，嘱患儿卧床休息，使用床档，家属加强看护。床档
14、，家属加强看护。十、心理护理：十、心理护理：1.护理人员应加强巡视，面对患儿时多微笑，给予患儿心理安护理人员应加强巡视，面对患儿时多微笑，给予患儿心理安 慰慰及鼓励及鼓励 2.向患者及家属讲解疾病的相关护理知识，多与家属沟通交流，缓解家向患者及家属讲解疾病的相关护理知识，多与家属沟通交流，缓解家属的紧张焦虑情绪。属的紧张焦虑情绪。现存问题：现存问题：1.患儿疼痛剧烈，使用镇痛药物频繁，如何更好缓解出血性膀胱炎造成的疼痛？患儿疼痛剧烈，使用镇痛药物频繁，如何更好缓解出血性膀胱炎造成的疼痛？2.患儿长期卧床，营养状况差，如何预防坠积性肺炎的发生？患儿长期卧床，营养状况差，如何预防坠积性肺炎的发生？
15、讨论：讨论：1.杨芳护士长：患儿疼痛剧烈，使用镇痛药物频繁，应密切观察患儿每次用完杨芳护士长：患儿疼痛剧烈，使用镇痛药物频繁，应密切观察患儿每次用完 止止疼药物的反应效果，采用面部表情量表法，加强对患儿疼痛护理评估单的评估，疼药物的反应效果，采用面部表情量表法，加强对患儿疼痛护理评估单的评估，观察患儿是否对止疼药物产生心理依赖，作为责任护士，我们不应该盲目的执观察患儿是否对止疼药物产生心理依赖，作为责任护士，我们不应该盲目的执行医嘱，要应用自己所学或者是请疼痛科会诊来减轻患儿的疼痛，给大夫多提行医嘱，要应用自己所学或者是请疼痛科会诊来减轻患儿的疼痛，给大夫多提宝贵意见，改善病人的症状。我们可以
16、与大夫沟通后用稀释止疼药或者是直接宝贵意见，改善病人的症状。我们可以与大夫沟通后用稀释止疼药或者是直接应用生理盐水来观察患儿的反应。或者是更换止痛方式如：使用止疼贴、镇痛应用生理盐水来观察患儿的反应。或者是更换止痛方式如：使用止疼贴、镇痛泵、滴鼻止痛药等。泵、滴鼻止痛药等。2.张婕护士长：患儿夜间血尿较白天血尿重，考虑是夜间膀胱冲洗夹闭时间过张婕护士长：患儿夜间血尿较白天血尿重，考虑是夜间膀胱冲洗夹闭时间过 长长导致，夜班护士应加强巡视，保证每天导致，夜班护士应加强巡视，保证每天 3000ml 的膀胱冲洗液匀速输入，同时严的膀胱冲洗液匀速输入，同时严格记录格记录 24 小时出入水量，密切观察尿液的性质、颜色、量的变化。小时出入水量，密切观察尿液的性质、颜色、量的变化。3.王红歌护士长：护士在执行各项操作时，要严格无菌技术操作，定期更换尿王红歌护士长：护士在执行各项操作时，要严格无菌技术
