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1、2 0 0 4 年北京医学会围产学术年会论文汇编大会交流围产期高危儿及早期干预解放军总医院小儿内科王航雁一、我国围产医学面临的任务和责任我国是世界人口大国，但人口的质量结构存在较多问题。据不完全统计，我国每年新生婴儿约2 0 0 0 万，而由于围产期各种因素所导致每年出生的活产非正常儿约6 0 8 0 万( 郑晓瑛，中国计划生育杂志2 0 0 0 ) ，其中0 “ - - 6 岁5 种常见出生缺陷发生率为1 3 ( 国家中长期科技发展规划战略研究人口与健康专题研究报告人口与健康专题组2 0 0 4 年1 月) 。世界卫生组织曾在2 0 世纪8 0 年代就已明确提出：围产期死亡率是评定一个国家或
2、地区是否先进的主要指标之一。资料显示，我国婴儿的死亡率高达3 1 ，而发达国家婴儿的死亡率只有8 0 ，其中围产期新生儿窒息、早产、低体重等是造成婴儿死亡率居高不下的主要原因。此外据统计资料表明，随着现代医疗科学的进步和发展，围产期窒息新生儿以及其他异常的活产非正常新生儿死亡率已有了明显的下降。但是随之带来的是，经抢救存活下来的由于窒息缺氧、产伤等严重损伤造成以神经系统疾病为主的多脏器功能损伤，各种不同程度的损伤后遗症问题非常突出。因为这些新生儿的生存质量不高，体质差，伴随其他疾病并发症患病率往往很高：给儿童造成终生的痛苦，给家庭、社会和国家带来沉重的负担。我们在关注全国计划生育工作资料时发现
3、，在国家计生委牵头组织的计划生育风险家庭调查的最新资料中显示，有围产期新生儿窒息缺氧性损伤导致机体多脏器损害的存活儿童、以及因此而致残的儿童，他们的巨额医疗费用支出，已使许多家庭不堪重负。尤其应该注意到，这些非健康儿童的生存更是人口出生和生活质量中最主要的负面因素，将直接影响人口结构和质量，成为社会发展进步的沉重负担和可持续发展的严重障碍。据联合国人口资源方面的资料报道，在未来的联合国人口基金资源分配中，所有预算的6 0 将用于生育保健，主要是降低孕产妇和围产儿死亡率和发病率。“提倡优生优育，明显降低可以降低的、高发的婴儿出生缺陷的发生率，逐步2 0 0 4 年北京医学会围产学术年会论文汇编提
4、高出生人口素质“ 是国家“十五”人口与计划生育事业发展规划中提出的战略目标。我国人口基数大，围产医学工作相对较薄弱，年出生活产非正常儿比例高，减少围产期窒息的新生儿多脏器损伤，是从源头阻断由此而带来的围产期窒息新生儿死亡率和致残率居高不下的重要措施。在多年的儿科和新生儿临床工作中，我们亲眼目睹了不少由于围产期新生儿窒息而使其致残的孩子，随着他们的成长，整体生活水平较差的问题越发突出：由于机体的各种畸形和功能障碍，影响了他们做正常人的权利，这些儿童的人生将面临终身痛苦。而这些非正常儿家庭面临的则是给孩子治病的沉重经济负担，以及眼看者需要帮助的孩子却万般无奈。由此，我们深刻地感觉到，只有做好出生人
5、口的质量控制，做好围产期高危儿的监控，提高对围产期高危儿及早进行早期干预工作的认识，切实可行地开展围产期高危儿的早期干预工作，才能真正达到“降低人口数量，提高人口质量”的国策目标。为降低我国婴儿死亡率，减少出生缺陷率和围产期窒息新生儿多脏器损伤，以及由此而带来的机体致残作出应有的贡献。二、高危围产儿的范围和问题：1 高危围产儿包括：1 早产儿2 低体重儿3 围产期窒息儿4 持续低氧儿5 颅内出血6 严重黄疸7 母亲有围产期异常妊娠史的新生儿8 其他原因不明的生后异常新生儿。近年由于来医学科学的快速发展，许多医院都建立了新生儿重症监护病房( N I C U ) ，早产儿和早产极低体重出生儿( 出
6、生体重在1 5 0 0 9 ) 的成活率由1 9 5 2年的4 提高到目前的5 0 “ - 6 0 。但是，由于存活率的提高，早产儿出生后各组织脏器功能不完善问题，特别是早产儿中脑损伤的数量增加，主要表现为脑瘫、精神发育障碍( 智商或发育商 7 0 ) ，此外其他神经系统异常如：听力或视力障碍，运动功能发育延迟，肌张力异常等也很常见。另有如：社交和适应能力低，注意力不集中，性格异常等等。因此有研究认为低出生体重儿即使在婴儿期表现为发育正常，也并不预示以后的发育也一定正常。据调查，在我国的O 4 岁儿童中，约有2 7 为不同程度的残疾儿，其中智力的残缺约占7 0 。我国研究资料显示围产期窒息儿和
7、早产儿智力低下发生率为9 , - - , 7 8 ，他们的平均智力发育商比正常同龄儿低1 0 分左右。有文献报道，这些儿童到学龄期后，即使无机体表面2 0 0 4 年北京医学会围产学术年会论文汇编上的伤残表现，依然有相当部分( 4 0 6 0 ) 在学校中需要特殊的教育和额外的帮助。2 高危围产儿的问题：众所周知，围产期窒息以及由此引起的以神经系统损伤为主的新生儿缺氧性多脏器损伤的出生缺陷问题( 如：脑瘫、肢体功能异常、癫痫、智力低下、听神经障碍、视神经萎缩、多脏器功能损伤致残等) 是我国当前面临的十分紧迫的人口学重要课题之一。仅以智力低下儿童来说，我国1 9 8 4年调查的O 1 4 岁儿童
8、中智力低下发生率为1 2 ( 约6 0 多万) 。研究证明，这些智力低下儿在他们生长发育的早期完全有可能通过早期干预得到防治。而新生儿期的其他方面早期干预，如运动训练干预、语言训练干预、感觉训练干预、综合感觉统和训练等等，也都是在新生儿期开始效果最好。这些系统功能的早期干预，对于预防脑瘫、肢体功能障碍、癫痫、认知缺陷等等起到了非常重要的作用。因此，围产期高危儿的早期干预对于优生优育，提高人口素质起到极其重要的作用。三、早期教育的定义：早期教育是指一种有组织、有目的的丰富环境的教育活动，用于做为指导发育偏离正常或可能偏离正常的5 “ - 6 岁以前，特别是3 岁以前小儿。通过这种特殊的指导教育措
9、施，可望使这些儿童的智商能有所提高，或赶上正常儿童的发育。对于正常儿进行有组织、有目的的丰富环境的教育活动也称为早期教育，在这种重点突出的特意性教育下，使正常健康儿童的智商得到更好的发展和提高。四、早期教育干预与儿童脑发育：1 在胎内4 8 周以及出生后的2 岁以内脑的发育是非常快的；足月新生儿出生时脑内神经元的含量约有1 千亿个；脑重约占体重的1 3 ( 而成年人的脑重仅仅是体重的3 ) ：出生时脑的体积约为3 5 0 c m 3 ，6 个月时体积增加l 倍，为成人脑体积的一半；9 个月的时侯脑的体积是出生时的2 倍；2 岁时为成人脑体积的四分之- - ( 约为成人的8 0 ) ；4 岁时为
10、出生时脑体积的4 倍( 约1 4 0 0c m 3 ) ，与成人脑体积基本接近。大脑在生后1 2 岁其功能在不断完善，到了1 2 岁以后脑的生长发育就停止了。尤其重要的是大脑皮质单位体积内的神经元突触数目在2 0 0 4 年北京医学会围产学术年会论文汇编生后迅速增多，6 个月时为出生时的7 倍，4 岁左右神经元突触密度达到顶峰，为成人的1 5 0 ，持续到1 0 11 岁，随后根据神经系统的发育需要特点神经元突触的数量逐渐减少。与神经元突触密度的变化相对应，神经反射回路的构建尚没有完成，有些回路尽管已经建立起来，但不稳固。神经回路的发育和成熟遵循“用进废退”的原则。神经元轴突的髓鞘在生后大量增
11、加，使神经纤维传导信号更快和更有效。神经元在出生时像树枝稀疏的小树，到2 岁枝繁叶茂起来。脑电图在此期间变化也很大。因此，在2 3 岁以前，良好的教育刺激对脑的功能和结构无论在脑发育的生理和脑代谢的生化方面均有重要影响。2 未成熟脑的可塑性最强：未成熟脑是指仍然在发育中的脑，未成熟脑的可塑性是很强的，当脑的结构因各种原因损伤，神经系统损伤可代偿地功能适应性就叫做可塑性。在围产期由于各种因素的影响，使高危儿神经细胞的生理性凋亡现象增加，晚期神经细胞移行在大脑皮层持续到生后5 个月，小脑皮层持续到1 2 个月。大脑早期可塑性表现为可变性和代偿性。可变性是指某些细胞的特殊功能可以变更，代偿性是指一些
12、神经细胞代替邻近受损伤的神经细胞的功能。新近有研究报道，在神经系统损伤后，神经干细胞可分化为胶质细胞和成纤维细胞，这些细胞在神经元损伤后发挥着修复和替代神经元功能的作用。但这些变化必须发生在早期，过了这一时期期，神经干细胞的修复作用就不会起作用，这将会留有永久存在的缺陷。神经细胞的可塑性还表现为中枢神经系统受伤后，仍可在功能上形成通路，如轴突绕道投射、树突出现不寻常的分叉，并产生非常规性的神经突触，以达到代偿的目的。而早期干预将大大促进受伤大脑的可塑性，达到良好的功能代偿。3 智力发育的关键期：关键期是指某种知识或行为经验，在某一特定时期最易获得和形成，过了这时期，就不能获得或达不到最好的水平
13、。2 0 世纪5 0 “ - - - 6 0年代，奥地利动物学家诺贝尔奖获得者劳伦斯发现，小鹅在生后1 2 天有追随一个活动着东西的行为，过了这个时刻，就很难再形成这种行为了，他称这种行为为“印刻现象“ ，即生后1 “ - - - 2 天是小鹅形成追随活动东西的关键期。人生下来也有很多潜能，如不给予刺激，使这些能力发挥出来，就会被废弃，永远发挥不出来。早期正常育儿环境丧失造成的智力低下是不可逆的，如传说中的被狼或猪2 0 0 4 年北京医学会围产学术年会论文汇编挟走抚养大的孩子，当他们重新回到人群来时，因为已经过了智力发育的关键期，即使给予他# f 3 3 1 b - 常好的环境和特殊的教育，
14、他们也不可能恢复正常的智力水平，这就是一个非常重要的事实。新生儿生下来就有视、听等定向能力，并且有了发育较好的触觉、味觉和嗅觉，已经具备了接受早期教育的基础。高危儿如能从生后就得到早期教育的干预，就可能最好地发挥大脑的代偿能力。相反，由于父母忽视或无知，高危儿缺乏良好的早期育J L l i 激，使高危儿遭受生物学和环境影响双重的高危因素，他们的预后将更差。4 早期干预的措施：( 1 ) 干预类型：直接针对婴儿干预。通过指导家长对高危儿进行干预。对婴儿直接干预和指导家长进行干预相结合。( 2 ) 干预方法：1 ) 新生儿期：针对人体主要感觉器官给予适宜刺激。听觉刺激，视觉刺激，触觉刺激，前庭运动
15、刺激。2 ) 婴幼儿期：使小儿感受丰富多彩的外界环境，使+ J L 变得敏捷，提高对人们面容和声音的辨别能力，循序渐进地进行教育。( 3 ) 干预程序：我们应该提倡通过指导家长进行的早期干预。1 ) 由医生、护士、保健人员组成早期干预组，开始前应接受一定培训，学习早期干预理论、新生儿行为能力、婴幼儿智能发育规律和早期干预方法。明确干预的任务和目标。2 ) 新生儿出院前解释早期干预对于改善高危儿预后的重要性及早期干预计划，取得家长积极参与，示教新生儿行为能力，教会家长引出新生儿视、听定向能力，与新生儿交往，从新生儿期开始早期教育。3 ) 出院后随诊和指导干预：新生儿期随访1 次；1 岁以内每月随
16、访1 次；1 2 岁每3 个月随访1 次，了解婴儿发育情况，指导下一步干预计划的实施，解答家长提出的问题。4 ) 定期召开家长会讲解早期干预的意义，婴幼儿智能发育规律，介绍适2 0 0 4 年北京医学会围产学术年会论文汇编龄、益智玩具和书刊，教做婴儿操和按摩，指导育儿知识和常见疾病的防治，解答问题和交流经验等。( 4 ) 效果评定1 ) 智力评价：在1 岁、1 岁6 个月、2 岁时做正规智力检查。可用婴幼儿发育量表( C D C C ) ，盖赛尔婴儿发育量表等。2 ) 医学评价：体格发育指标，神经学检查。3 ) 环境和母亲状况的评价。5 高危围产期儿早期干预的效果我国窒息儿和早产儿早期干预协作组( 鲍秀兰教授为负责人) 按照上述早期干预方法和程序，通过指导家长对窒息儿和早产儿从新生儿期开始进行早期干预取得了很好的效果。早期干预的精神发育指数均达到甚至超过正常儿的水平，明显优于常规育儿组。重要的是经早期干预的1 1 6 名窒息儿和早产儿中无
