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1、2 0 0 4 年北京医学会围产学术年会论文汇编孕妇的预后至关重要。因此，既往有肾脏疾病的妇女在计划怀孕时要去医院的妇产科门诊咨询能否妊娠，如孕前无明确的肾脏病时，妊娠早期即有肾功能的减退，应高度怀疑既往有肾脏疾病，妊娠诱发或加重了肾脏损害，肾脏活检有助于诊断。如果不宜妊娠者应做好避孕，如已经怀孕者，孕早期可人工流产终止妊娠，孕中期可行中期引产术。3 2 产科处理对肾脏移植术后合并妊娠结局的影响以往经验中肾脏移植术是妊娠禁忌症，但近几年随着肾脏移植手术技术的提高和术后抗排异药物的不断更新，肾脏移植术后妊娠并成功分娩已有报道，本研究中这2 例孕妇肾脏移植术后超过2 年，血压正常、尿蛋白阴性、无移
2、植排斥反应、近期静脉泌尿系造影无肾盂积水、肾功能正常，在泌尿外科医师的严密观察下怀孕，孕期严格体检。因为肾脏移植术后为避免排斥反应而服用免疫抑制剂对胎儿潜在性危害和畸形发生的风险性尚无定论，因此根据病情酌情加减免疫抑制剂的用量，维持最小有效浓度，泼尼松R 1 5 m g d ，硫唑嘌呤2m ( d k g ) ，环孢素5m ( d k g ) ，减少胎儿畸形的发生。孕晚期肾脏负荷加重极易合并妊高症，所以要严密注意血压、尿蛋白、水肿。本研究中2 例在孕3 1 周、3 6 周时均合并重度妊高症，经入院后严密监测血压、尿蛋白、肾功能，同时产科给予解痉、降压处理后分别于3 4 周、3 6 周剖宫产成功
3、结束妊娠。此类病人剖宫产手术中要注意输尿管走形的变化，勿损伤移植肾脏。术后要注意因长期服用免疫抑制药物所造成的术后各系统的感染问题，尤其是泌尿系统感染。因此尿培养对判断此类产妇术后感染原因意义重大。总之，只要肾功能正常，允许妊娠，在严密监测下，经过妇产科与泌尿外科、肾内科的合作，肾脏移植术后不再是妊娠的绝对禁忌症。C a s p a s e - 3 和B c l 一2 在新生大鼠缺氧缺血后大脑皮质区的表达及b F G F 对其表达的影响北京武警总医院儿科王军刘秋玲碱性成纤维细胞生长因子( b a s i cf i b r o b l a s tg r o w t hf a c t o r ，b
4、 F G F ) 是2 0 0 4 年北京医学会围产学术年会论文汇编一种具有多种生物活性的神经营养因子，有保护和促进受损神经元修复的作用。半胱氨酸蛋白酶c a s p a s e - 3 和B 细胞淋巴瘤一2 蛋白b c l 一2 是凋亡发生和调控机制中最重要的组成部分。本研究在新生大鼠缺氧缺血性脑损伤( h y p o x i c I s c h e m i cb r a i nd a m a g e ，H I B D ) 模型的基础上，c a s p a s e 一3 和b c l 一2在新生大鼠脑损伤后大脑皮质区的表达变化及b F G F 对它们表达的影响，为临床应用神经类营养药物提供实
5、验及理论依据。材料和方法材料：新生7 日龄W i s t a r 大鼠1 2 0 只。b F G F ( 批号2 0 0 1 0 4 0 1 ，4 0 C 温度下保存，购自广州暨南大学生物工程研究所) 。C a s p a s e - 3 和B c l - 2 ( 小鼠I g G 单抗，自北京中山生物技术有限公司) 。方法：新生大鼠H I B D 模型的制备：游离并结扎左侧颈总动脉，缝合颈部皮肤。恢复2 小时后，置入常压缺氧舱，吸入由纯氮气和空气混合的气体( 氧浓度为8 ) ，维持舱内温度3 7 0 C ，2 小时后取出。判定标准：模型制备完成后立刻进行神经行为评价：行动障碍，肌力下降，平衡失
6、常，翻身不能或困难，夹尾左旋( 含自发左旋) 和夹尾不叫等。凡符合上述标准者归入H I B D 模型，余者排除。动物分组：将动物随机分成H I B D 组4 8 只和b F G F 治疗组7 2 只。H I B D 组再随机分成8 个组：l h 、1 2h 、l d 、2 d 、3 d 、7 d 、1 4 d 和2 1 d 组( 每组6 只) ；b F G F 治疗组也随机分成3 个组：H I B D 后立即给药组、H I B D 后第3d 给药组、H I B D后第7 天给药组，以上3 组再随机分成为：3 d 、7 d 、1 4 d 和2 1 d 组( 每组6 只) 。同时设立假手术组( 切
7、开乳鼠颈部皮肤，游离左侧颈总动脉，但不结扎也不进行缺氧处理，手术完成后断头取脑) ) 6 只作为空白对照组。药物干预：b F G F 治疗各组给予腹腔注射b F G F ( 8 1 0 3 U k g ) ，每天1 次；H I B D各组腹腔注射等量生理盐水，每天一次，做实验对照。免疫组织化学：标本以4 多聚甲醛液固定、石蜡包埋、常规切片，应用S P法检测脑皮质C a s p a s e 一3 和B c l 一2 蛋白表达。图象分析：应用C M I A S 系列病理图象分析系统，取病变部位保存较好，计数2 0 0 4 年北京医学会围产学术年会论文汇编1 0 个视野( 4 0 0 倍光镜) 的阳
8、性细胞数( 统计场内阳性细胞总数) 和面密度( 统计场内阳性细胞总面积统计场面积) 。统计分析：全部结果用均值标准差( X S ) 表示，采用S P S S I O 0 统计软件，检验水准Q = O 0 5 。结果半胱氨酸蛋白酶c a s p a s e 一3 表达变化正常新生大鼠大脑皮质有少量c a s p a s e 一3 蛋白的表达。脑损伤后各个时间点的阳性细胞数和面密度均增加，有显著性差异。脑损伤后立即应用b F G F 各组与模型各组比较蛋白表达都降低，有显著性差异。脑损伤后第3d 开始给药，连续治疗3 d 和7 d 两组与模型组比较蛋白表达降低，有显著性差异；而连续治疗1 4 d
9、和2 1 d 两组与模型组比较无显著性差异。脑损伤后第7 天开始给药各组与模型各组比较蛋白表达无显著性差异。抗凋亡蛋白B c l - 2 表达变化正常新生大鼠大脑皮质有少量b c l - 2 蛋白的少量表达。脑损伤后1 2 h 至2 1 d时间点蛋白表达增加，有显著性差异。脑损伤后立即应用b F G F 治疗各组的阳性细胞数与模型各组比较无显著性差异，而治疗各组的面密度均增加，有显著性差异。脑损伤后第3 天开始给药，连续治疗3 d 和7 d 两组的面密度增加，有显著性差异；而连续治疗1 4 d 和2 1 d 两组则无显著性差异。脑损伤后第7 天开始给药各组阳性细胞数和面密度与模型各组比较无显著
10、性差异。讨论碱性成纤维细胞生长因子是一种具有多种生物活性的神经营养因子，以b F G F为代表的神经营养因子类药物开始在临床试用，为中、重度H I B D 的治疗带来了希望。但有关它们在围产期H I B D 中的疗效及作用机制少见报道，因此我们从动物实验的角度来进行探讨。C a s p a s e 一3 和b c l 一2 与围产期缺氧缺血性脑损伤新生大鼠在生长发育过程中，脑组织中即有一定水平c a s p a s e 一3 和b c l 一22 0 0 4 年北京医学会围产学术年会论文汇编蛋白的表达。脑损伤发生后b c l - 2 表达蛋白增加，与c a s p a s e 3 蛋白表达基本
11、同步，共同参与了围产期缺氧缺血性脑损伤的发生。B c l - 2 蛋白作用于与c a s p a s e 一3 相关的凋亡信号转导通路来抑制c a s p a s e 一3的激活，抑制细胞凋亡：( 1 ) b c l 一2 蛋白参与形成线粒体通透性转变孔( m t P T P ) ，其三维结构所形成的通道使线粒体膜通透性改变，防止细胞色素C 和凋亡蛋白活化因子( A p a f l ) 通过大通道释放入胞液中引起细胞凋亡的一系列末端效应。( 2 ) b c l - 2 蛋白作为离子通道而影响离子流方向来调控细胞的凋亡。( 3 ) 钙离子浓度变化是很重要的凋亡信号。F o y o u z i 等
12、发现b c l 一2 蛋白的表达通过增加内质网膜对钙离子通透性降低内质网腔钙离子浓度而减少可释放的游离钙离子。这种阻断作用还使得依赖C a 2 + 的核酸内切酶活性降低，从而阻断细胞凋亡。b F G F 与围产期缺氧缺血性脑损伤本研究通过在脑损伤后不同时间点给药的方法，证实脑损伤后立即应用b F G F 能够明显减少皮质损伤侧神经细胞c a s p a s e - 3 的表达，促进b c l - 2 蛋白表达的上调。早期应用b F G F 不仅明显减少了表达c a s p a s e - 3 蛋白的神经细胞数，还减少了阳性细胞胞浆中c a s p a s e 一3 蛋白表达的量；同时还发现早期
13、应用b F G F促进了b c l - 2 蛋白的表达，但是并不能增加表达b c l - 2 蛋白的神经细胞数。这可能是因为b c l 一2 蛋白对已发生凋亡的细胞没有作用甚至不表达，但在未发生凋亡的细胞中b c l 一2 蛋白高度表达，抑制细胞发生凋亡。这使得在缺氧缺血性脑损伤后未发生坏死、存活下来的神经细胞避免了以凋亡的形式死亡，这对于神经细胞的修复及功能恢复具有重要的意义，促进了中枢神经系统发育和完善，减少了后遗症的发生。本研究还证实脑损伤后3 d 、7 d 应用b F G F 效果欠佳或没有效果。这可能是因为c a s p a s e s 级联反应已经激活，b c l 一2 基因表达受
14、到抑制，细胞已不可避免地走向凋亡。b F G F 对脑细胞保护的作用还有：( 1 ) 减少谷氨酸受体蛋白( 7 1 - K D N M D A R P ) 表达，抑制胞外C a 2 + 内流；增加钙结合蛋白( C a l b i n d i n - D 2 8 k ) 的表达，促使胞内C a 2 +向胞外转移，维持了胞内C a 2 + 稳态。( 2 ) 增强神经细胞对谷氨酸的摄取作用，减少其在胞间隙的浓度。( 3 ) 增加线粒体电化学梯度( M t E C G ) 活性，维持细胞正常的能量代谢。( 4 ) 增加抗氧化物酶S O D ( 包括C u Z n - S O D 和M n - S O
15、D ) 和谷胱甘肽还原酶2 0 0 4 年北京医学会围产学术年会论文汇编( G S S G R ) 的活性，以清除细胞内过量的过氧化物。( 5 ) 促进血管生成，促进损伤脑组织血管化，利于缺血脑组织血流的恢复。碱性成纤维细胞生长因子在脑内仅轻度地表达，其作用是短暂的，因此有必要应用外源性的b F G F 。做为神经营养因子，b F G F 具有生物活性多，副作用少的优点，有可能成为治疗H I E 的有效药物，临床应用具有广泛前景。新生儿机械通气合并呼吸机相关肺炎感染情况监测首都医科大学附属北京朝阳医院儿科朱宏斌张凤仙机械通气相关性肺炎( V e n t i l a t o r a s s o
16、c i a t e dp n e u m o n i aV A P ) 是新生儿呼吸衰竭应用呼吸器的最常见的并发症。为了解我科N I C U 机械通气病例V A P 发生率、病原分布和细菌耐药情况，及其与不同的机械通气时间的关系。本研究对2 0 0 2 - 2 0 0 3 年我科N I C U 中Y A P 患者合并下呼吸道感染细菌的变化情况进行回顾性研究分析，旨在为减少Y A P 的发生，更加合理的应用抗菌药物，减少病死率。为治疗提供更好的依据。1 对象与方法1 1 一般资料机械通气2 1 6 例，V A P7 1 例。开始机械通气年龄0 5 h 6 d ，机械通气时间4 8 - - - 3 5 6h ，平均6 3 5 h 。男4 3 例，女2 8 例，足月儿5 l 例，早产1 8 例，过期产儿2 例。原发病吸入性肺炎1 9 例，感染性肺炎1 4 例，胎粪吸入综合征1 4 例，新生儿肺透明膜病1 l 例，重度缺氧缺血性脑病l O 例，败血症3 例。1 2 诊断标准参考1 9 9 0 年院内获得性支气管一肺部感染试行诊断标
