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1、20152015 年年 NCCNNCCN 宫颈癌临床实践指南宫颈癌临床实践指南解读解读作者：周晖，卢淮武 彭永排 林仲秋(中山大学孙逸仙纪念医院妇产科)来源：中国实用妇科与产科杂志。2015，31（3）：185-191.世界范围内，宫颈癌是女性第四位常见的恶性肿瘤。2012 年，全球全年的宫颈癌有 528,000 例，年死亡人数是 266,000。85宫颈癌发生于发展中国家，并且在这些国家宫颈癌是癌症死因的首位。2014 年美国大约 12,360 新发的宫颈癌病例，4,020 例死于该病。尽管美国妇女宫颈癌的发病率不断下降，但宫颈癌仍是一个主要的世界性的健康问题。最近美国国立癌症综合网（Nat
2、ional ComprehensiveCancer Network，NCCN）公布了2015.V2宫颈癌临床实践指南。本指南的诊治建议适用于鳞状细胞癌、腺癌和腺鳞癌。其他类型的宫颈癌不在本指南的范围。为使大家更好地了解新版指南，现对其进行简要解读。一、新版本的主要更新一、新版本的主要更新1、新增拓扑替康/紫杉醇/贝伐单抗为复发或转移性宫颈癌的一线化疗方案。2、新增中危因素（即肿瘤较大、侵犯宫颈间质、淋巴脉管间隙阳性）患者术后加用盆腔外照射放疗的适应症。间质浸润分浅、中、深 1/3，肿瘤大小根据触诊实际直径区分。3、对不保留生育功能 IA1 期锥切切缘阳性的处理更加明确，需区分切缘的病理性质。切
3、缘阳性为 CIN 者建议行筋膜外全子宫切除术。切缘为癌者建议直接行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术。也可再次锥切确定浸润深度，然后选择进一步处理。4、手术类型原来采用 Piver 分型，现采用 QM 分型：即简单/筋膜外子宫切除术（I 型）修改为 A 型 ，改良根治术（II 型）修改为 B 型，根治性子宫切除术（III 型）修改为 C型。二、分期二、分期仍采用 FIGO 2009 临床分期。淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变 FIGO 的分期。MRI、CT、或联合 PET-CT 有助于制定治疗计划，但不改变原来的分期。手术分期尚未引入分期中。临床检查包括病史、体检、宫颈活检或锥切、全血细
4、胞计数（包括血小板）和肝肾功能。怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜。三、宫颈癌手术分期及评估原则三、宫颈癌手术分期及评估原则宫颈癌的治疗根据分期按照指南进行分级治疗。1、微浸润癌即 IA1 期，无淋巴脉管间隙浸润者卵巢转移率小于 1，保留生育功能者可行锥切（切缘需阴性），不保留生育功能者可行单纯子宫切除。锥切目的是切除宫颈及颈管。冷刀锥切的整块组织更有利于对锥切边缘状态进行病理评估。如果选择环形电切术（LEEP），应尽量保持标本的完整性，小心操作以减少电器械对组织边缘的影响。锥切的形状和深度需与病灶大小、形状和瘤变部位相适应。例如，宫颈管的可疑浸润性腺癌与原位腺癌，锥形活检应设计成一个窄长
5、锥形，延伸至宫颈内口以避免漏诊宫颈管病变。锥切术的适应症有诊断性锥切和治疗性锥切，诊断性锥切的目的是指导进一步治疗，治疗性锥切是治疗小的肿瘤，切缘必须没有肿瘤组织。IA1 期伴有淋巴脉管间隙浸润者，锥切加腹腔镜下盆腔前哨淋巴结（SLN）显影和淋巴切除是合理的策略。2、根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结切除术（有或无前哨淋巴结定位）是 IA2、IB1、IIA1 期不保留生育功能患者首选的治疗方法。根治性子宫切除术较单纯子宫切除术切除了更多宫旁组织，包括部分主韧带、宫骶韧带和阴道上段（IA2 期 1-2 厘米，IB1 或 IIA1 期切除阴道的 1/4 或 1/3），此外，还切除盆腔淋巴结，必要时切
6、除腹主动脉淋巴结。根治性子宫切除可以经腹手术或腹腔镜或机器人辅助腹腔镜技术。QM 分型是新的手术分类，详见表 1。表表 1 1 宫颈癌初始治疗手术切除范围宫颈癌初始治疗手术切除范围3、经阴道根治性宫颈切除术加腹腔镜下淋巴结切除（带或不带前哨淋巴结定位）用于经仔细筛选的 IA2 期或 IB1 期病灶直径2 cm 需要保留生育功能患者的治疗。宫颈、阴道上段及支持韧带的切除范围同 B 型根治性子宫切除术，但保留子宫体。经腹根治性宫颈切除术较经阴道手术能切除跟多的宫旁组织。适用于病灶直径 2-4 cm 的 IB1 期患者。手术方法类似 C 型根治性子宫切除术。4、IIB 期及以上的晚期病例通常不采用子
7、宫切除术。在美国，大多数晚期患者采用放化疗。在一些国家，部分 IIB 期病例可能采用首选根治性子宫切除术或新辅助化疗后进行根治性子宫切除术。5、盆腔廓清术可能可以治愈放疗后盆腔中心性复发或持续存在的病灶。术前需明确是否存在远处转移。如果复发仅限于盆腔，可进行手术探查。未侵犯盆壁及淋巴结者可切除盆腔脏器。根据肿瘤的位置采用前、后或全盆腔脏器切除术。若肿瘤边缘有足够的空间，可保留盆底肛提肌上和肛门括约肌。表 2 总结了盆腔脏器切除术的不同类型及切除范围。初始盆腔脏器切除术很少用，仅用于盆腔放疗是禁忌或因其他疾病接受过盆腔放疗或局部晚期宫颈癌不适合盆腔放疗的患者。表表 2 2 无远处转移的复发宫颈癌
8、手术治疗无远处转移的复发宫颈癌手术治疗6、在经选择的期子宫颈癌患者手术治疗中，前哨淋巴结显影已经被广泛应用，用于减少淋巴结切除，但是否常规使用该技术仍然存在争议。尽管这一技术也被用于直径达4 cm 的肿瘤，但肿瘤3mm），术后随访观察。如切缘阳性，再次锥切或行根治性宫颈切除术。不保留生育功能者切缘阴性并有手术者禁忌症，可观察随访。切缘阴性无手术禁忌症者建议行筋膜外子宫切除术。切缘阳性为 CIN 者，行筋膜外全子宫切除术，切缘为癌者建议行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术（证据等级为 2B），可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为 2B）。也可考虑重复锥切以明确浸润深度。2、A1 期伴淋巴脉管间隙
9、浸润和A2 期：保留生育功能者推荐：根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（证据等级为 2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为 2B）。也可以行锥切+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（证据等级为 2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为 2B）。切缘阴性者（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘3mm），术后随访观察。切缘阳性者，再次锥切或行根治性宫颈切除术。行保留生育功能术后患者如有持续性 HPV 感染或持续性不正常阴道细胞学涂片，或者要求手术切除子宫者，在完成生育之后可考虑切除子宫和阴道上段。不保留生育功能者可选择：改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术主动脉旁淋巴结取样（证据
10、等级为 2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为 2B）。盆腔放疗+近距离放疗（A 点剂量为 7080 Gy）。3、B1 和A1 期：需要保留生育功能的 IB1 期鳞癌患者，推荐行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为 2B）。原则上推荐选择肿瘤2 cm 者，并可选择经阴道行根治性宫颈切除术。肿瘤 2-4 cm 者，应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的根治性宫颈切除术。宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不适合保留生育功能。不保留生育功能者可选择：根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（1 级证据）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为 2B
11、）盆腔放疗+阴道近距离放疗（A 点总剂量 8085 Gy）顺铂为基础的同期化疗。4、B2 和A2 期：可选择：盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A 点剂量85 Gy（1 级证据）。根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除主动脉旁淋巴结取样（2B 级证据）。盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A 点剂量 7580 Gy，放疗结束后行辅助性子宫切除术（3级证据）。以上三种推荐中，最合适的方案是同期放化疗。第三种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发、不改善总生存率，但却增加并发症。故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。5、B、A、B、A 及部分B2 和A2 期：可选择手术分期，也可先进
12、行 CT、MRI、PET 等影像学评估。选择先行影像学检查者，若影像学未发现淋巴结转移，可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗；影像学发现肿大淋巴结可考虑穿刺活检。若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择：盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（1 级证据）主动脉旁淋巴结放疗腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术，当主动脉旁淋巴结阴性时，行盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（化疗为 1 级证据）；主动脉旁淋巴结阳性者，可行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术，术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗
13、。影像学检查发现有远处转移者，若有临床指征可在可疑处活检证实转移，然后进行全身治疗个体化放疗。手术分期是指先通过腹膜外或腹腔镜下淋巴结切除术（均为 2B 级证据），若淋巴结阴性，可采用盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（化疗为 1 级证据）。若淋巴结阳性，应根据阳性淋巴结所处的位置做进一步处理：盆腔淋巴结阳性但主动脉旁淋巴结阴性者，可行盆腔放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗（1 级证据）。主动脉旁淋巴结阳性者，可先行影像学检查，确定无其他远处转移时，行延伸野放疗+含顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。如果有远处转移，在可疑处活检，活检阴性时行延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，活检阳性
14、者行全身治疗个体化放疗。6、术后辅助治疗辅助治疗取决于手术发现及分期。没有淋巴结转移、宫旁浸润及切缘阴性者，可以观察或根据确定术后是否存在中危因素增加盆腔放疗（1 级证据）顺铂同期化疗（化疗为 2B 级证据）。中危因素采用 “Sedlis 标准”，见表 3。该标准是 2015 指南新增内容，明确了以往模糊不清的中危因素术后放疗指征，对今后的临床选择有较大的指导意义。表表 3 3 SedlisSedlis 标准（根治性术后淋巴结、切缘和宫旁阴性者辅助放疗）标准（根治性术后淋巴结、切缘和宫旁阴性者辅助放疗）淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁浸润被认为是“高危因素”。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充盆
15、腔放疗+顺铂同期化疗（1 级证据）阴道近距离放疗。阴道切缘阳性者，阴道近距离放疗可以增加疗效。主动脉旁淋巴结阳性者，可行胸部 CT 或 PET，如无其他远处转移，行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗阴道近距离放疗；如合并远处转移，可先在可疑处活检，活检阴性者行主动脉旁淋巴结放疗+顺铂同期化疗+盆腔放疗阴道近距离放疗，活检阳性者则采用全身治疗个体化放疗。最近的数据表明，早期宫颈癌患者进行前哨淋巴结检测有助于减少盆腔淋巴切除术。但 NCCN 认为该技术作为常规尚未成熟，还需要进行大的前瞻性临床研究。7、意外发现的宫颈癌的治疗意外发现的宫颈癌是指单纯筋膜外子宫切除术后意外发现的浸润性宫颈癌。
16、对这些病例的处理包括病史、体格检查、血常规（含血小板）和肝肾功能检测。可选择的影像学检查包括胸片、CT 和 PET-CT，如有指征做 MRI。对于 IB1 期或更小的肿瘤，不需常规进行影像学检查。对于无淋巴脉管间隙浸润的 IA1 期患者，可随访监测。对于有淋巴脉管间隙浸润的 IA1 期或 IA2 期或更高期别的肿瘤，如果切缘阳性、影像学检查阴性，建议行盆腔放疗+含顺铂同期化疗个体化近距离放疗。切缘和影像学检查均阴性并无高危和中危因素者，可选择：盆腔放疗含顺铂的同期化疗+阴道近距离放疗；宫旁广泛切除、阴道上段切除+盆腔淋巴结切除腹主动脉旁淋巴结取样。如果有中危因素（如原发肿瘤大、深部间质浸润、淋巴脉管间隙浸润），建议行盆腔放疗阴道近距离放疗。对肉眼见病灶残留、影像学检查阳性、淋巴结宫旁阳性和（或）手术切缘阳性的患者，建议行同期放化疗。阴道切缘阳性者，建议行个体化近距离放疗。8、妊娠合并宫颈癌的治疗宫颈癌是妊娠女性中最常见的妇科肿瘤，大多数为 I 期患者。
