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1、三级药师处方点评对临床用药的监控【摘要】目的：评价医院内部三级药师处方点评、用药质控和合理用 药，建立合理用药制度。方法：对全部住院病人用药实行三级监控。结果： 医院临床用药逐步规范合理。结论：三级药师处方点评实施了对临床用药 全方位监控，提高医生用药水平，保障用药安全。促进药师学习掌握专业 知识技能，提高判断不合理用药的能力。处方管理办法规定，医疗机构应当建立处方点评制度，对处方实 施动态监测及超常预警。为了贯彻执行处方管理办法规范医疗服务行 为，保障用药安全，减少不合理用药，维护就医患者利益。处方点评是了 解临床用药情况和提高临床合理用药水平的重要手段。目前在大多数医院 中常用的处方点评方
2、法有：（1）由23名专职药师轮流在各科参与临床 查房，对所查科室用药适时监控，纠正不当用药。但对于科室多、病床多 的医院则需要较多的专职药师和存在一定的监控空白时区。（2）抽查大 量医嘱，对其中不当用药进行分析点评，反馈临床，进行回顾性监控。此 方法工作量大，局限性大。我院已开展处方点评工作多年，作为三级甲等 医院，拥有一千多个病床。处方点评工作量大，通过在工作中逐步摸索和 改进，探索出一套行之有效的处方点评三级药师工作方式。使所有药师参 与到处方点评工作中，对临床用药实行全方位适时监控。 1 方法 1.11.1 一级岗药师进行初步点评一级岗药师进行初步点评：我院一级岗药师可由初级到高级职称
3、药师担任，在日常配剂过程对临床医嘱用药进行“四查十对”中，对所发 现医嘱用药不当，先进行登记，一些简单用法用量问题和重复用药，如头 孢拉定，阿莫西林等有时间相关性的抗生素，应该用Tid或Qid，而医生用 了Qd，扶他林肠溶片，医生用一半量切开后失去肠溶作用，奥美拉唑与雷 贝拉唑同用，同类药物重复用药等。事后由发现问题的药师对不当用药进 行初步点评，记录反馈方式和结果。由于日常工作繁重性和时间紧迫性， 一级药师判别不当用药的依据，主要为药品说明书，药品说明书是置于法 规的管理下具有法律依据的临床用药资料，简单易得。可以附上递交医生， 使医生对该药物加深了解。对一些未能明确肯定是否用药不当的医嘱，
4、和 需要查阅病历，才能了解医生用药目的的病例，则交由二级岗药师与病区 联系。 1.21.2 二级岗药师集中点评，进行医药沟通二级岗药师集中点评，进行医药沟通：我院二级岗药师由中级以 上职称药师担任，直接参与住院病人口服药和注射用药配制工作，对所有 病区用药进行扫描式监控。主要针对在医嘱中能反映出来的不当用药进行 点评。如非甾体类抗炎药双氯芬酸钠与吲哚美辛同服，可使胃肠刺激性增 加。氨曲南与头孢孟多脂联用，两药同为头孢类抗生素，并无协同作用。服用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺等多种抗结核药的病人，同时服用大量对 乙酰氨基酚，可加剧病人肝损害。精氨酸用氯化钠作溶媒，可引起高氯性 酸中毒等。对一些未能判别
5、其不当性的疑问用药，及由一级岗药师提交的 用药病案，则通过电脑系统查阅病人药历，电话与医生沟通，或到病区查 阅病案与医生当面交流，判别用药是否合理。给医生用药建议及纠正不当 用药。如消化内科病人用新血宝、乳酸亚铁、奥美拉唑、安胃疡。通过查 询病案及与医生交谈，得知该病人胃溃疡出血引起贫血，医生开铁剂补血。 告知医生，新血宝中的硫酸亚铁和乳酸亚铁，均对胃肠有较大刺激性，可 加剧溃疡原发症状，建议该病人暂停用铁剂补血。耳鼻喉科病人口服庆大 霉素，经咨询医生，病人患脓肿，药敏试验庆大霉素敏感。庆大霉素口服 几乎不吸收，主要用于胃肠道感染，建议医生注射给药或选用其它抗生素。二级岗药师对不当用药进行点评
6、的依据主要有药物说明书，抗菌药 物临床使用指导原则，药典临床用药须知等书籍和资料。对末能解 决的不合理用药和一些病区出现的大面积异常用药，则上报三级岗药师处 理。 1.31.3 三级岗药师宏观调控，确保用药安全三级岗药师宏观调控，确保用药安全：我院三级岗药师由高级职 称药师担任，宏观调控全院药物使用情况。轮流到各个科室参与医生查房 和病例讨论。了解临床用药，对科室用药实时监控和指导。对下级药师反 映用药异常科室，则实行重点干预。如：某骨科多个病人硫酸抗敌素与第 一代头孢联用，此联用可致肾毒性相加。当即由三级岗药师到该科参与早 会，进行抗生素应用讲座，使医生了解该联用潜在的危害性，规范该科抗 生
7、素用药。对一些情况复杂的用药异常，如：无指征大量使用果糖，青壮 年人用免疫增强剂匹多莫德，正常饮食病人静滴复合磷酸氢钾等。则采取 用药指导直至限制使用该药等措施。定期收集各药师的处方点评，整理分 析后反馈科室。对典型和多发的用药不当药例定期在医院内网上公示。通 过院刊、讲座等形式对医生们进行合理用药宣传。 2 结果 实行三级药师处方点评后，各类不合理用药大幅减少，临床用药向规 范化、合理化方向发展。特别是骨科在抗生素应用方面，经过药师的指导 和点评后，较多地选用在骨中分布较高，疗效较好如克林霉素等抗生素品 种。以前很常见的，有时间相关性的短效抗生素用药次数不足问题，现已 很少再出现，极大地提高
8、了药物治疗的有效性。处方点评推行以来，手术 前后使用抗菌药从原来的从大多数采用三代头孢等价格较贵的抗生素转变 为基本上选用青霉素类或一代头孢等价格较低的抗生素。各种大包围用药 情况减少。患者医疗费用大幅下降。 很多不合理用药常能导致不良反应的发生。如磷霉素钠溶解在较少液 体中静脉滴注，浓度太高容易导致静脉炎，经过点评后很少再出现。以前常有23种非甾体类抗炎药不合理联用，现在一发现该类用药马上就受到 点评和纠正，减少了不良反应发生。保证了患者的用药安全。 3 讨论 3.1 对于每天入院病人可达100例的综合性医院，传统处方点评方式 并不适用。三级药师点评制度可全方位、立体式、实时监控所有新开医嘱
9、， 及时纠正不合理用药，我院还未安装用药安全PAST系统，以后该系统安装 后，一些普通用法用量错误会减少。但很多不合理用药问题，如无指征使 用药物，大包围用药，滥用高价抗生素等问题，还需药师去把关。三级药 师点评制度在今后一段时间内，还将在保障医疗用药安全，降低病人医疗 费用，保证医院医疗体系健康发展方面，发挥巨大作用。 3.2 各级药师参与处方点评后，感受到来自自身知识储量的压力，感 受到药师在医疗行为中的价值，促使各级药师不断学习，掌握药学、医学 方面专业知识。提高自身专业技术水平。通过定期组织对处方点评的分析 讨论讲座，各药师处方点评的水平都在不断提高。处方点评作为药师专业 技能考核一部分，药师参与处方点评热情高涨，专业技能得到提升。 3.3 通过三级药师点评，医药沟通次数增加，药师在医疗行为中的作 用，得到医生认可，医生们从最初的抗拒、抵触，到现在医生经常主动向 药师咨询用药问题，咨询药物配伍，在三级抗生素使用方面非常尊重药师 的建议，碰到疑难病例，主动邀请药师会诊，医药交流进入良性循环，有 益互补之中。 3.4 医生转变用药理念，自觉规范用药行为：通过处方点评，使医生 加深对药物了解，选择更合理并有利于患者的治疗方案，以取得更好的治 疗效果。提高医院信誉度，保证医院持续健康发展。(石晓红，徐志毅)
