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1、 1 中中 国国 青青 年年 科科 技技 奖奖 推推 荐荐 表表人选姓名 专业专长 推荐单位 工作单位 中共中央组织部人力资源和社会保障部中国科学技术协会制 2 一、个人信息姓 名性 别出生日期民 族学 历学 位籍 贯党 派照 片身份证号码专业技术职务专业专长工作单位及 行政职务单位性质政府机关 高等院校 科研院所 其他事业单位 国有企业 民营企业 外资企业 其他通信地址单位所在地邮政编码单位电话手 机传真号码电子信箱二、主要学历（从大专或大学填起，6 项以内）起止年月校（院）及系名称专业学位 3 三、主要经历（8 项以内）起止年月工作单位职务/职称四、重要学术任（兼）职（8 项以内）起止年月
2、名 称职务/职称 4 五、重要科技奖项情况（8 项内）序号获奖时间奖项名称奖励等级（排名）六、获重大人才培养奖励计划、基金资助项目情况（百千万人才工 程、百人计划、国家杰出青年科学基金、奖励 计划等，5 项内）序号年度项目名称 5 七、主要科学技术成就和贡献本栏目是评价被推荐人的重要依据。应详实、准确、客观地填写被推荐人从开始工作起至今为止，在学科发展、推动行业技术进步等方面作出的贡献。纸页不敷，可另增页。 6 八、主要科学发现、技术创新或技术推广要点本栏目是主要科学技术成就和贡献一栏内容在科学技术创新方面的归纳与提炼，应简明、扼要表述以被推荐人为主完成的科学发现、技术发明、技术创新或技术推广要点。 7 九、发表论文、专著的情况 8 十、科技成果应用情况或技术推广情况（技术实践类、普及推广类 填写，请附有关证明材料） 9 十一、候选人、工作单位和推荐单位意见声明本人对以上内容及全部附件材料进行了审查，对其客观性和真实性负责。被推荐人签名：年 月 日工 作 单 位 意 见负责人签字： 单位盖章：年 月 日推 荐 单 位 意 见负责人签字： 单位盖章：年 月 日 10 十二、评审和审批意见（以下由中国青年科技奖评审机构填写）学科评审组意见负责人签字： 年 月 日评审委员会意见负责人签字： 年 月 日审批意见中国青年科技奖领导工作委员会 年 月 日备注
