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山东煤炭卫生学校国家助学金申请表学 生 姓 名性别民族出生 年月学号班级专业入学 时间 身份 证号一 寸 照 片姓 名年 龄与本人关系工作或学习单位家 庭 成 员 情 况户籍性质农村(含县镇) 城市主 要 收入来源邮 编 联系电话家庭住址家庭 经济 状况 家庭人口总数家庭年收入人均年收入材料 类别身份证复印件 户口复印件 户籍证明 困难证明 其它_申请 助学 金的 主要 理由申请人签名： 家长签名： 年 月 日部 门 审 核 意 见班级审核意见班主任签章：年 月 日学籍审核意见负责人签章：年 月 日财务审核意见负责人签章：年 月 日学校 审核 意见 及 公示 结果负责人签字： 公章 年 月 日
