生殖系统及乳腺疾病

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1、1生殖系统及乳腺疾病生殖系统及乳腺疾病 一、基本要求：一、基本要求： 1.掌握慢性宫颈炎的病因及分类。 2.掌握葡萄胎和恶性葡萄胎的定义、病理特点。 3.掌握乳腺癌、子宫颈癌、子宫体癌和绒毛膜上皮细胞癌的病因、发 病机理及临床病理联系。 4.了解女性生殖系统各器官(如乳腺增生性病变、卵巢肿瘤)的重要疾病及男 性前列腺结节状增生的病变特点。 二、知识点纲要二、知识点纲要 1.以感染、内分泌紊乱和肿瘤常见 2.掌握慢性宫颈炎的病理变化特点及类型，临床病理联系。 慢性宫颈炎 （1）病因：因宫颈暴露于外界环境，接触空气和寄生于阴道内的菌群（如 葡萄球菌、链球菌、肠道细菌等），而且又易受到性生活和分娩引

2、起的创伤所 致。临床症状主要为白带过多，有时可带血性。 （2）病理变化：肉眼可见子宫颈粘膜充血、肿胀，呈颗粒状或糜烂状。镜 下：子宫颈间质内有单核细胞、淋巴细胞及浆细胞浸润。子宫颈上皮可伴有不 同程度的增生及鳞状化生。（3）类型： A.子宫颈糜烂:慢性宫颈炎有时子宫颈阴道部的复层鳞状上皮因炎症或损伤而发 生坏死脱落，形成表浅的溃疡，称为真性糜烂。但这种糜烂很少见。因为很快 即被向外生长的颈管内膜所覆盖。而临床上常见子宫颈糜烂是由于宫颈阴道部 复层鳞状上皮脱落后被增生的单层柱状上皮所代替，间质内大量淋巴细胞、浆 细胞浸润，且常伴间质血管扩张充血和水肿等。在阴道镜检查时可见子宫颈外 口粘膜变薄及毛

3、细血管扩张,表现为红色糜烂状，实质为假性糜烂。 B. 子宫颈息肉: 部分慢性宫颈炎可伴有宫颈内膜组织增生，突起，形成绿豆至 黄豆大小的宫颈息肉 C: 子宫颈囊肿: 部分病例子宫颈粘膜的腺腔被增多粘液或化生的鳞状上皮堵塞， 使粘液潴留，腺体扩大形成囊肿，称纳博特囊肿。囊肿常为多发性。镜下，腺 体扩张呈囊状，囊壁为单层扁平上皮、立方或柱状上皮，囊内含清液或粘液， 伴感染可为粘性脓液。 3.子宫颈癌病变特点、扩散途径病理变化和临床分期宫颈上皮 CIN 在肉眼上与慢性宫颈炎、宫颈糜烂难以区别，临床上可采用 碘溶液涂抹加以鉴别(Shiller 试验)。由于癌细胞内缺乏糖原而不显红棕色或 采用稀醋酸使之病

4、灶变为苍白色，此期在肉眼上称之为糜烂型。病理上可通过 细胞学检查或组织活检加以确认。肿瘤进展到浸润癌后的生长方式可表现为如 下类型：菜花型：浸润癌的早期常长成结节状，随肿瘤增大，呈灰白或淡粉 红色乳头状或菜花状，易脱落。本型属最常见的肉眼类型。溃疡型：因坏死 组织大量脱落，形成火山喷口状缺口或溃疡，一旦坏死物阻塞颈管合并感染可 致颈管内积脓。浸润型：肿瘤以内生性生长为主，浸润宫颈管壁。宫颈癌在镜下可分为鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌和小细胞未分化癌。 8095%为鳞状细胞癌。镜下按其细胞分化程度可分为高、中、低 3 个等级（即 、级）。鳞状细胞癌分化高者以角化珠和细胞间桥保存为特征，肿瘤2细胞排列成

5、巢状、带状；低分化者细胞体积小，呈圆形或梭形，大小和形态较 为一致；腺癌的发病部位可在宫颈外口或宫颈管内部。腺癌的肉眼形态与鳞癌 相似。镜下其细胞可呈腺管状排列，有时具有粘液分泌空泡。根据组织学检查所确认的癌浸润范围，宫颈癌可分为以下 4 期。0 期：即原位癌，指癌细胞局限于整个宫颈鳞状上皮层，故又称上皮内癌 （图 11-2），上皮下基底膜仍保持完整，原位癌有时可累及宫颈粘膜腺体，但 一般不发生转移。 期：病变局限于宫颈，包括 1a 前临床癌(早期浸润癌)：镜下间质有微小 浸润的癌与癌浸润间质深度少于 5mm 两种。早期浸润癌甚少发生淋巴结转移； 1b 浸润癌：癌肿浸润深度距基底膜已超过 5m

6、m。期：癌肿已累及宫颈旁组织，但未到达骨盆；累及阴道，但未累及其下 1/3。期：癌肿累及阴道下端 1/3 和宫颈旁组织，且已达骨盆壁。期：癌肿侵犯骨盆外组织或累及膀胱、直肠粘膜，已发生淋巴结或内脏 远处转移。 4.宫颈原位癌及其类型 宫颈癌多起源于宫颈上皮内瘤变（cervical intra-epithelial neoplasia，CIN）或不典型上皮增生，后者通常发生在宫颈外口柱形上皮和宫颈 阴道部鳞状上皮的交界处。 I 级 CIN：在各种致癌因子的作用下，该处底层细胞增生，核增大、深 染或呈以凹空细胞增多等为特征的湿疣。凹空细胞(koilocytosis)指鳞状上皮中出 现核锐弯，两端尖

7、刺状，核周胞质有空泡的细胞。肉眼隆起或扁平。 II 级 CIN(中度不典型增生)：随着病变进展，细胞排列更为紊乱，大小 有异形，核极性消失，并出现异常核分裂象，但棘层与角化层仍有分化。 III 级 CIN（包括重度不典型增生与原位癌）细胞异型性更为显著，表 层上皮细胞的正常分化和凹空细胞形成少见或消失，间变细胞占据整个上皮层， 而且还可累及宫颈粘膜腺体，但不典型细胞未突破基底膜而进入间质。 CIN 各级之间无明显界限，不一定均发展成癌，但随病变加重癌变可能性 增加。后者还可进一步演变为浸润癌， 5.乳腺癌病变特点、主要类型、扩散途径及临床病理联系 (1)病因与发病机制 目前流行病学的研究表明，

8、与乳腺癌发生相关的危险因素甚多，如遗传倾 向、生育过迟、肥胖、服用雌激素或避孕药、伴上皮不典型增生的乳腺病等， 其中较为肯定的是：A. 遗传素质 B. 雌激素的作用 C. 环境影响 （2） 病理类型和病理变化A非浸润性癌（a）小叶原位癌 末梢导管内肿瘤细胞增生，但未穿破基底膜。肉眼, 见切面有直径仅为数毫米隆起的乳腺组织，呈淡红色，质尚软。镜下,小叶结构 保存，末梢导管扩张，管壁上皮增生成实心团块。细胞较正常稍大而一致，胞 质中等量，核圆或卵圆形，有小核仁，核分裂象罕见，且不伴有肿瘤坏死，罕 见钙化。 （b） 导管内癌 此癌主要在较大导管管腔内生长，未穿过导管基底膜， 但可沿导管蔓延。肉眼观其

9、肿块边界不清。切面有时见管腔内有牙膏状、灰白 色坏死物，犹如脸部粉刺，故又称为粉刺癌。镜下见乳腺导管扩张，管腔内充3满坏死组织，紧贴管壁者为排列紊乱的肿瘤细胞，体积大而呈圆形，核大深染， 有异型性，部分管腔内全由癌细胞填塞。导管内癌还可呈实性、筛状、乳头状 与微小乳头状结构。 B浸润性癌（a） 浸润性导管癌 最常见，肉眼,肿瘤边界不清，质地坚硬，呈灰白色。 切面如同果汁不多的梨肉，内有散在黄色小点，此为肿瘤坏死。晚期，肿瘤像 树根样向周围浸润，深者可达筋膜，甚至浸润肌肉。镜下,癌细胞排列成巢团状， 或呈不规则形，并为中等量的纤维组织所分隔。细胞中等大小，呈圆形或多角 形，含有大小均等、深染的胞

10、核，分裂象少见。肿瘤可浸润周围组织，如瘤肿 有大量纤维组织增生，质地坚硬，肿瘤细胞体积小、胞质少、核深染，且呈单 行排列，散在分布，则称之为硬癌。 （b） 浸润性小叶癌 巨体,质硬，切面如橡胶，类似硬癌，界限不清。镜 下,瘤细胞弥漫浸润性生长，常呈单行排列，被纤维间质分隔，也可呈不规则团 块状生长。肿瘤细胞小而均匀，异型性不明显，可呈同心圆状围绕正常导管排 列，称为牛眼型（bulls eye pattern）。肿瘤常为多灶性，20为双侧性， 易发生转移，因此必须对另一侧乳腺加以仔细检查和随访。 （c） 特殊类型癌 种类很多，如髓样癌 、胶样（粘液）癌 、管状癌 Paget 病及乳腺炎样癌等。（

11、3）乳腺癌分期和扩散方式 A分期 0 期，原位癌；期，肿块直径小于 2cm，不伴淋巴结和血道 转移；期，肿块直径 25cm，只伴局部淋巴结转移；期，肿块直径大于 5cm，伴有或不伴同侧局部淋巴结转移，但无血道转移；期，肿块已发生远处 转移。 B. 扩散 乳腺癌的扩散有直接浸润、淋巴道及血道转移。直接浸润可侵 袭乳腺实质、乳头、皮肤、筋膜、胸肌以及胸壁其他结构。 淋巴道转移。约 2/3 浸润癌的病例在确诊时已发生局部淋巴结转移。外侧 象限和乳腺中央区的肿瘤常首先转移至同侧腋下淋巴结；内侧象限的肿瘤则沿 着内乳动脉旁的淋巴结链转移。锁骨上淋巴结转移常较晚。 血道转移常以肺、骨、肝和肾上腺等为多见，

12、其次可转移到脑、脾、垂体 等。 （4） 临床病理联系 乳腺癌患者常以无痛性肿块起病，随着肿瘤的浸润性生长，可累及胸部肌 肉和胸壁深筋膜，肿块固定而不可活动。如肿瘤位于乳头深部，则因肿瘤内增 生纤维组织的收缩，以及组织内肌成纤维细胞的收缩而使乳头凹陷。如癌肿扩 展到淋巴管，可因淋巴管阻塞以及随之出现淋巴回流障碍而引起局部淋巴性水 肿，局部皮肤增厚，且因受毛囊和汗腺牵制的皮肤则相对凹陷，使其局部皮肤 呈现桔皮样改变。有时肿瘤生长迅速，可引起急性炎症反应，出现红、肿、触 痛等症，被称之为炎性癌（inflammatory carcinoma） ，多见于妊娠妇女。 6.葡萄胎、恶性葡萄胎及绒癌的病理变化

13、的异同(1) 葡萄胎，又称水泡状胎块，常发生于妊娠 45 个月的患者，一旦出 现葡萄胎，其临床症状为子宫增大迅速，常超过相同月份正常妊娠子宫，其他 表现有阴道无痛性流血，胎动和胎心音消失。B 超和血、尿 HCG 检测可确定其 诊断。病理变化：肉眼可见子宫腔内充满无数大小不一的水泡，状如葡萄，水4泡间有纤细的结缔组织索相连。水泡直径自 1mm 到 2cm 不等，壁薄呈透明或 半透明状，镜下见水泡有 3 个特征：绒毛间质疏松，呈粘液性水肿状；绒 毛间质血管关闭，且多已消失；绒毛滋养细胞显著增生。 （2）侵袭性葡萄胎又称恶性葡萄胎，其特征在于葡萄胎伴有局部浸润，而不发生远处转移。 病理变化：肉眼见子

14、宫增大，腔内充满肿块，部分呈大小不一的水泡。肿 瘤可穿透子宫壁，局部浸润到阔韧带和阴道，也可引起子宫破裂，甚至导致腹 腔内大出血而危及生命。镜下显示绒毛水肿，绒毛上皮细胞高度增生和不典型 增生。恶性葡萄胎可穿破血管壁，发生肺、脑等脏器栓塞。一般不形成转移灶， 相反常可发生自发性消退。化疗对其大多数病例治疗有效。 （3）绒毛膜上皮细胞癌绒毛膜上皮细胞癌(choriocarcinoma)，简称绒癌。主要症状为阴道大量、 不规则流血，子宫增大迅速，血和尿内有高滴度的 HCG，一旦肿瘤发生远处转 移，则可引起转移部位的症状，如肺转移可发生咯血，胸膜转移出现血性胸水， 脑转移则可出现抽搞、瘫痪或昏迷等。

15、病理变化：肉眼见绒癌以子宫内出血、坏死为主要改变。肿瘤呈出血性外 观为主，暗红色，质脆。肿瘤组织成堆或呈结节状，多数突向宫腔内，大小不 一，似血肿块。少数肿瘤的主体可浸润于子宫壁内。镜下特点：癌组织全由 异常增生的滋养层细胞组成，细胞滋养层和合体滋养层细胞排列紊乱、参差相 嵌，细胞异型性大,但不伴有间质和血管。出血坏死明显，此乃肿瘤缺乏血管 而靠侵袭邻近血管获取营养、且生长迅速而发生缺血性坏死所致。无绒毛或 水泡形成（图 11-3）。绒癌易经血道转移而达到肺、肝、脑、肾、脾等，甚至逆转移到阴道。 本症近年来通过化疗，其死亡率大为降低，且能保留生育功能，然而起源于性 腺者，其化行效果不明显。 三

16、、复习思考题三、复习思考题 （一）概念和名词（一）概念和名词 1.宫颈糜烂(erosion of cervix) 2.粉刺癌(comedocarcinoma) 3.假粘液性腹膜瘤 4.炎性癌（inflammatory carcinoma） 5.凹空细胞(koilocytosis) 6.宫颈原位癌 7.宫颈早期浸润癌 8.畸胎瘤 ( (二二) )填空题填空题 1. 宫颈癌的扩散主要是 和 。 2. 慢性宫颈炎常伴发 、 和 三种病理变化。 3. 宫颈癌大体形态可分为 型， 型和 型。 4. 根据染色体改变及病理特点，可将葡萄胎分为 和 二种。 5. 绒癌的镜下特点是 、 和 。 6. 卵巢囊腺瘤根据上皮种类不同可分为 和 二种。 7. 畸胎瘤根据肿瘤性质可分为