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1、中老年功能性便秘肾阴虚论治理论探析【摘要】传统观点认为老年性便秘多由于气血渐衰、津亏肠燥、肾阳不足、肠失温润、大肠传导功能失常所致，多从脾胃论治、从肝论治、从瘀论治、从气血阴阳论治等。我们认为本病主要以肾阴虚为主，肾阴虚为关键点，故本文从肾阴虚对便秘戍因进行辨析，本病病机为肾阴亏虚、阴亏血少、肠燥气机不降。亦与肺、肝、脾、胃等脏器有关，治疗以阿胶黄精丸滋肾润肠通便为主。【关犍词】老年功能性便秘；肾阴亏虚；论治；理论探析Abstract The traditional view is that the senile constipation due to blood gradually decl
2、ining，intestinal dryness and fluidconsumption，kidney-yang deficiency,mild intestinal failure，conduction disorders induced，and traditional treatment is from spleen andstomach，from the liver,from blood stasis and from Qi and blood et a1We believe that the disease is mainly in the kidney yin deficiency
3、,the key point is ki血eyyin deficiencyTherefore，in this article we Analysis ofthe causes ofconstipation from the deficiency ofkid|ley Yin，The mechanism of this disease is kidney-yin deficiency,yin deficiency an d blood less，intestinal dryness and gas does not fal1SenileFunctional constipationisAlso c
4、oncernedwith thelun g，liver,spleen，stomachandother organs，nourishingkidn eyandlaxativeismainlytreatm ent methodKeywords Senile functional constipation；Kidney-yin deficiency；Treatment；An alysis on the theory便秘是由于大肠传导失司，粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病证。张伸景在伤寒论中阴结、阳结、脾约等名称，提出了
5、寒、热、虚、实不同的发病机制，设立了承气汤的苦寒泻下、大黄附子汤的温里泻下、麻子仁丸的养阴润下、厚朴三物汤的理气通下以及蜜煎导下诸法，为后世医家认识和治疗本病确立了基本原则，有的方药至今仍为临床治疗便秘所常用。金元时代又有“虚秘”、“风秘”、“气秘”、“热秘”、“寒秘”、“湿秘”、“热燥”、“风燥”之分。医学启源六气方治燥日：“凡治脏腑之秘，不可一秘治疗。有虚秘，有实秘。”医学心悟大便不通将便秘分为“实闭、虚闭、热闭、冷闭”四种类型，并分别列出各类的症状、治法及方药。以上主要从肝、肺、脾胃、血瘀、寒邪、实热、气机等方面论治，或从肾阳虚论治，但中医学中对肾阴亏虚所引起老年便秘未引起足够重视，亦未
6、有系统的论述。我们认为本病病位在肠，成因关键在 肾阴亏虚”，继而出现“阴虚血少”、“血虚津枯”、“津枯肠燥”，“肠燥气机不降”等一系列病机变化，最终导致中老年便秘。现从肾阴亏虚对便秘形成的原因及论治进行探析。1 肾阴、血液、津液在维持正常大便中的生理功能11阴精、血液与津液的关系及对大便的影响大便的排泄直接取决于大肠的正常传导功能，但大肠的正常传导功能还有赖于其它脏腑功能的协调。阴精、血液与津液在维持正常大便的生理功能中起着重要作用，而肾阴为一身阴液的主导，肾阴足则可生髓化血，血充可以化津，津足则可使肠道润滑而大便通利。阴精、血液与津液为一源三流，阴精、血液与津液均是机体生命活动的物质基础，皆
7、由饮食中水谷精微及吸入的自然界清气所化生，并且在运行输布过程中相辅相成，互相转化，相互影响，阴精可化血，血可化生成阴精，即阴血同源，共同发挥其滋润、濡养作用。血与津液亦同源，血液充足则可渗入脉管外而化生为津液， 同样津液也可渗注入脉管内而化生为血，因此，阴精、血液与津液可在一定条件下相互转化，相互影响，共同维持正常大便的排泄。12阴精与血的关系精能化血，血能生精，精血互生，故有“精血同源”之说。121精对血的作用“血即精之属也，但精藏于肾，所蕴不多，而血蕴于冲，所至皆是”(景岳全书血证)。肾藏精，精生髓，髓养骨，“骨髓坚固，气血皆从”(素问生气通天论)。由此可见，精髓是化生血液的重要物质基础，
8、所以肾精亏损可导致血虚，精足则血充，故有精血同源之说，l临床上用血肉有情之品，补益精髓可以治疗血虚证。目前以补肾为主治疗血虚，就是以精可化血为理论依据的，并可以获得满意的临床疗效，说明精血同源的理论是来源于实践，并经过实践证明行之有效的理论。122血对精的作用“夫血者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，男子化而为精，女子上为乳汁，下为经水”(赤水玄珠调经门)。 “精者，血之精微所成”(读医随笔气血精神论)。血液流CJCM 中医临床研究2012年第4卷第5期 53于肾中，与肾精化合而成为肾所藏之精。由于血能生精，血旺则精充，血亏则精衰。临床上每见血虚之候往往有肾精亏损之征。13血与津液的关系
9、血与津液均是液态物质，均有滋润和濡养作用，与气相对而言，二者均属于阴，在生理上相互补充，病理上相互影响。131血对津液的作用运行于脉中的血液，渗于脉外便化为有濡润作用的津液。“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其气之津液，皆上熏于面”(灵枢邪气脏腑病形)。当血液不足时，可导致津液的病变。如血液亏少，津液无以渗于脉外，以濡养皮肤肌肉，则肌肤干燥粗糙甚至甲错。失血过多时，脉外之津液渗入脉中以补偿血容量的不足，因之而导致脉外的津液不足，出现口渴、尿少、皮肤干燥等表现。所以，中医有“夺血者无汗”，“衄家不可发汗”，“亡血者，不可发汗”之说。132津液对血的作用津液和血液同源于水谷精微，被
10、输布于肌肉、腠理等处的津液，不断地渗入孙络，成为血液的组成成分。所以，有“津血同源”之说。汗为津液所化，汗出过多则耗津，津耗则血少，故又有“血汗同源”之说。如果津液大量损耗，不仅渗入脉内之津液不足，甚至脉内之津液还要渗出于脉外，形成血脉空虚、津枯血燥的病变。所以，对于多汗夺津或精液大量丢失的患者，不可用破血逐瘀之峻剂，故灵枢营卫生会有“夺汗者无血”之说。血与滓液均是周流于全身的液态物质，不仅同源于水谷精微，而且在运行输布过程中相辅相成，互相交会，津可入血，血可成津，“水中有血，血中有水”，“水与血原并行而不悖”(血证论阴阳水火气血论)，共同发挥其滋养、濡润作用。在病理上血与津液又相互影响，“孙
11、络水溢，则经有留血”(素问调经论)。“经为血，血不利则为水，名日血分”(金匮要略水气病脉证并治)。血能病水，水能病血。水肿可导致血瘀，血瘀亦可导致水肿，这是临证屡见不鲜的。瘀血也可是水肿形成后的病理产物，而水肿则往往有瘀血见证。“汗出过多则伤血，下后亡津液则伤血，热结膀胱则下血，是水病而累血也”(血证论阴阳水火气血论)。这里唐氏把汗、津液以及膀胱所藏之液均归于水类。阴水过多地损耗必然使阴血发生虚或瘀的变化。2 肾阴亏虚是导致中老年便秘的病机21 肾阴亏虚是中老年便秘的基础病因人体的衰老，开始于老年到来之前，随着年龄的逐渐增大，精血不断衰耗，脏腑生理功能逐渐减弱，继之气虚、神败、形坏，这是一个客
12、观规律。精血是机体生命活动的物质基础，人体五脏阴阳气血的衰少是从阴精亏虚开始的，继而出现功能的衰退，故中老年人首先出现肾阴的亏虚，内经云：人年四十，而阴气自半也，起居衰矣，五十肝血渐衰，六十心气始衰，七十脾气虚，八十肺气虚，九十肾气焦，四肢经脉空虚。由此可见，随着年龄的增长，人体脏腑功能日渐减退，气血阴阳，日渐虚馁，尤以肾阴亏虚为主。巢元方在诸病源候论中曰：大便难者，由五脏不调，阴阳偏有虚寒，谓三焦不和则冷热并结故也 .；又曰：肾脏受邪，虚而不能制小便，Nd便利，津液枯燥，肠胃干涩，故大便难。明秦昌遇症因脉治中有“高年阴耗血燥津竭者大便干而秘结”，肯定了阴亏血枯在老年便秘者的重要病理。医宗必读
13、大便不通说：“更有老年诸病源候论津液干枯 .，病后血气未复，皆能秘结”。清代叶天士认为，肝肾不足而精液枯燥，阴虚液耗，高年下焦阴弱、六腑之气不利，津液无以致下故致便秘之症”。老年肾阴亏虚或久病大汗、大下之后，耗伤津液，导致阴液枯涸，使肠道干枯，糟粕燥结，大便秘结，前人喻为“无水则舟揖难行”，因肾主五液，津液润则大便如常，反之则大便燥结，所以景岳全书秘结说：“人年四十而阴气自半，则阴虚之渐也，此外，则愈老愈衰，精血日耗，故多有干结之证。”医宗必读亦云：“老年津液干枯皆能便结”。22肾阴的亏虚可导致血虚，血虚是弓I起便秘的另一个重要原因根据阴血同源的关系，肾阴亏虚日久，则肾精不能化髓生血，故可引起
14、血虚，血虚是引起便秘的另一个重要原因，但究其病因仍多为阴虚引起，并且所有血虚便秘(包括其他原因引起的血虚便秘)皆通过滋阴益。肾治疗使得血虚可愈，便秘可解。如医碥卷之三杂证大便不通载：“有血秘，老人、产妇血液干枯，或病后血虚，或发汗N4,便以致津涸。”证治准绳杂病云：“妇人分产亡血，病后血气未复， 皆能作秘。”23血虚日久可以导致津亏，津亏肠燥是便秘的直接病因根据津血同源的关系，血虚日久，则血不能生津，津液反而渗注入血，故可引起津亏。一方面，津液亏少则大肠缺少滋润，肠道干涸，糟粕不能下传，均可导致老年性便秘，此即医学入门所谓：“高年气血虚结者”。所以“津液”的亏虚与充实是虚秘形成与否的另一重要原
15、因，而在中老年人津亏的形成亦多数由肾阴亏虚，导致血虚，进一步导致津亏，如年高体弱，阴血亏虚；或辛香燥热，损耗阴血，均可导致阴亏血少，血虚津亏则大肠不荣，阴亏则大肠于涩，导致大便干结，便下困难。如医宗必读大便不通日：“更有老年津液干枯，妇人产后亡血，乃发汗Nd便，病后血气未复，皆能秘结”。圣济总录卷第九十七大便秘涩指出“大便秘涩，盖非一证，皆营卫不调，阴阳之气相持也”。指出营卫失调常自汗出，津液不能自还大肠，津枯失濡，传导失职，而致便秘的病因病机。另一方面，津气的关系，津可载气，气可行津，津亏则导致气机不利，今肠道津液亏虚，则气机衰减，故大肠传导功能减退，导致便秘。3 中老年便秘的治疗肾水不足，
16、阴液亏损，肠道失润，便秘不通，治疗主要以滋补肾阴之法，即增液行舟之意。叶天士论治指出：精血损伤，五液必燥，问六七日更衣，以润剂涵下。31肾阴虚为主者，滋补肾阴肾水不足，阴液亏损，肠道失润，便秘不通，可用滋补肾阴之法，即增液行舟之意，方用阿胶黄精丸加减治疗。方中用黄精滋阴补肾，填精生髓，为方中的君药。阿胶滋养肝肾，补气血，并能涩精；全方共同发挥补益肝、脾、肾的作用，效力全面，且以补。肾阴为主，补其不足，可治“本”。泽泻泄肾利湿，并可防止熟地黄过于滋腻；丹皮能够清泻肝火，同时可以制约山茱萸的收敛作用；茯苓淡渗脾湿，助怀山药健运脾胃，这三味药物为泻药，泻湿浊，平其偏盛，为佐药，是治标。诸药合用共奏滋阴益肾的功效，肾阴足则便秘自愈。
