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申请幼儿园教师资格人员体检表身份证号码姓 名 性别出生年月既往病史1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他： 受检者确认签字： 主检医师意见：签名：一寸照片右：右：矫正度数裸眼 视力左：矫正 视力左：矫正度数检查者色觉检查彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）眼科眼病检查者医师意见：签名：血压/ kpa检查者发育情况心脏及血管 呼吸系统神经系统 腹部器官肝 脾 肾内科其它医师意见：签名：身高 厘米体重千克颈部 皮肤面部关节 脊柱四肢外科 其它检查者医师意见：签名：听力左耳 米右耳 米检查者 嗅觉检查者耳 鼻 喉耳鼻咽喉医师意见：签名：唇腭牙齿（齿缺失+）是否口吃口 腔 科其它医师意见：签名：胸部透视 医师签名：丙氨酸氨基转移酶(ALT)滴虫淋球菌梅毒螺旋体化验检查外阴阴道假丝酵母菌（念珠菌）其他检查者肝脏功能主检医师意见：签名：体检结论主检医师签名：年 月 日（医院盖章）说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定 条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。滴虫、外阴阴道假丝酵母菌指 妇科检查项目。2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
