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1、当前位置:医师频道 医师手册 疾病处理指南手册 社区获得性肺炎（CAP）抗生素治疗 2005 年指南 来源:急救快车;添加日期:2006 年 2 月 6 日;编辑:webhumanPublished in Emergency Medicine Consensus Reports, Hospital Medicine Consensus Reports, Infectious Disease Consensus Reports, and Internal Medicine Consensus Reports患者特征患者特征/ /病因病因一线抗生素一线抗生素1 1，1313，1414其它一线抗生素
2、选择其它一线抗生素选择无伴发疾病的无伴发疾病的 CAPCAP 门诊患者门诊患者1212（包括适宜在门诊治疗或通过口服治疗的患者，所服药物一般无明显毒副反应，患者一般无伴发疾病，同时具有较高的治疗依从性和适于治疗的家庭环境）2阿奇霉素 PO 泰利霉素 PO（推荐使用）莫西沙星3 PO 或左氧氟沙星 PO 或克拉霉素 PO 或加替沙星 PO 或多西环素 PO有伴发疾病的有伴发疾病的 CAPCAP 门诊患者门诊患者（包括适宜在门诊治疗或通过口服治疗的患者，后者合并有慢性酒精中毒、糖尿病、心肺疾病及恶性肿瘤，或伴有其它高危因素，如年龄超莫西沙星 PO（推荐使用） 或泰利霉素 PO14左氧氟沙星 PO
3、或阿奇霉素 PO 或克拉霉素 PO 或加替沙星 PO过 60 岁等）无需重症监护的无需重症监护的 CAPCAP 住住院患者院患者1313头孢曲松 IV4 联合阿齐霉素 IV5莫西沙星 IV (推荐使用) 或左氧氟沙星 IV或加替沙星 IV在护理医院中感染在护理医院中感染（疑诊为非假单胞菌性 G菌感染，如大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等）后转至后转至综合性医院、无需重症综合性医院、无需重症监护的监护的 CAPCAP 患者患者头孢曲松 IV联合 阿奇霉素 IV左氧氟沙星 IV (推荐使用) 或莫西沙星 IV或加替沙星 IV在护理医院中感染、并在护理医院中感染、并在护理医院接受治疗的在护理医院接受治疗的CA
4、PCAP 患者患者（疑诊为非假单胞菌性 G菌感染，如大肠杆菌、肺炎克雷伯菌等）头孢曲松 IV 或 IM 联合 阿齐霉素 IV 或 PO或左氧氟沙星 IV 或 PO莫西沙星 IV 或 PO 或加替沙星 IV 或 PO 或阿莫西林/克拉维酸 PO 联合 阿奇霉素 PO15疑诊为假单胞菌感染的重症疑诊为假单胞菌感染的重症 CAPCAP住院患者住院患者（一般具有下列易患因素：免疫抑制、机械通气、曾入住护理医院、伴假单胞菌感染病史及器质性肺病史）头孢他啶 IV6 联合 氨基糖甙类 IV 联合 阿奇霉素IV(推荐使用) 或亚胺培南 IV 联合 氨基糖甙类 IV 联合 左氧氟沙星头孢他啶 IV6 联合 氨基
5、糖甙类 IV 联合 左氧氟沙星IV或哌拉西林 IV 联合 氨基糖甙类 IV 联合阿奇霉素 IVIV合并慢性酒精中毒的合并慢性酒精中毒的 CAPCAP 住院患住院患者者（疑诊为吸入性肺炎或肺炎克雷伯菌感染）头孢曲松 IV 联合 阿奇霉素 IV头孢曲松 IV 联合 阿奇霉素 IV 联合 克林霉素 IV或厄他培南 IV 联合 阿奇霉素 IV(上述方案用于疑诊为厌氧菌感染时)或左氧氟沙星 IV疑诊为肺炎链球菌感染、疑诊为肺炎链球菌感染、伴严重菌血症的伴严重菌血症的 CAPCAP 患患者，后者同时伴有耐大者，后者同时伴有耐大环内酯类抗生素的高危环内酯类抗生素的高危因素因素头孢曲松 IV 联合 莫西沙星
6、IV头孢曲松 IV 联合 左氧氟沙星 IV伴有器质性肺病的重度伴有器质性肺病的重度CAPCAP 患者患者（器质性肺病包括支气管扩张、囊性纤维化等，对于伴有上述疾病以及使用大剂量皮质激素和伴有免疫缺陷者而言，感染假单胞菌和/或发生多重细菌感染11的风险头孢他啶 IV6联合 氨基糖甙类 IV 联合 阿奇霉素 IV (推荐使用)或亚胺培南 IV 联合 氨基糖甙类 IV 联合 左氧氟沙星IV头孢他啶 IV6 联合 氨基糖甙类 IV 联合 左氧氟沙星IV或哌拉西林 IV 联合 氨基糖甙类 IV 联合 阿奇霉素 IV较大）疑诊伴有误吸的疑诊伴有误吸的 CAPCAP 患者患者（吸入性肺炎患者感染G菌和厌氧菌
7、的风险较大）9头孢曲松 IV 联合 阿奇霉素 IV 联合 克林霉素 IV左氧氟沙星 IV 联合 克林霉素 IV或厄他培南 IV 联合 阿奇霉素 IV或加替沙星 IV 联合克林霉素IV疑诊为疑诊为 MRSAMRSA 感染的感染的 CAPCAP患者患者( (如患者曾有因 MRSA 感染而住院治疗的病史，或接受治疗的场所曾有50以上的 MRSA 发病率）8莫西沙星 IV 联合 利奈唑胺 IV 或莫西沙星 IV 联合 万古霉素IV8左氧氟沙星 IV 联合 万古霉素 IV或头孢曲松 IV 联合 阿奇霉素 IV 联合 利奈唑胺 IV需重症监护需重症监护8 8的重度的重度 CAPCAP患者患者1010（无假
8、单胞菌属感染）头孢曲松 IV 联合 左氧氟沙星7IV或头孢曲松 IV 联合莫西沙星 IV头孢曲松 IV 联合 阿奇霉素 IV需重症监护的重度需重症监护的重度 CAPCAP患者患者（如疑诊为假单胞菌属和/或肺炎链球菌、流感头孢他啶 IV6联合 氨基糖甙类 IV 联合 阿奇霉素IV(推荐使用)或亚胺培南 IV 联合 氨基头孢他啶 IV6 联合 氨基糖甙类 IV 联合 左氧氟沙星IV或嗜血杆菌、卡他莫拉菌及非典型病原体感染者）11糖甙类 IV 联合 左氧氟沙星 IV哌拉西林 IV 联合 氨基糖甙类 IV 联合 阿奇霉素 IV1、确立用于一线治疗的推荐药物时，还需将药物费用纳入考虑范畴，关于费用问题不
9、同机构可能有不同处理方式；此外还需考虑到药物使用的方便性、每日用药次数、抗生素的抗菌谱大小、药物副作用以及药物之间相互作用等因素。适用于 CAP 患者的抗生素应该能够覆盖肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌以及不典型的病原菌（如肺炎支原体、肺炎衣原体以及嗜肺军团菌等）。当伴有其他高危因素（如误吸、免疫抑制、酒精中毒、护理医院感染、先前曾有 MRSA 或假单胞菌感染史等）时，则提示感染可能还涉及其他病原体，因此需要联合使用抗生素以加大抗菌力度。2、口服治疗或门诊治疗适用于无伴发疾病、且病情较轻的 CAP 患者。3、喹诺酮类药物仅限于年龄大于 18 岁的患者使用。4、头孢噻肟可代替头孢曲松，但应注
10、意，2002 年的 NCCLS 曾建议头孢噻肟必须以 q8h的方式给药，同时还应考虑到患者的治疗依从性。另外，尽管相关临床试验结果尚未明确，ARM 和 TSN 数据库提示，头孢曲松较头孢噻肟具有更好的抗菌敏感性，而且还可与大环内酯类联合治疗 CAP。5、某些医院习惯采用口服大环内酯类抗生素治疗轻中度 CAP，但 ASCAP 则推荐首选静脉使用阿奇霉素。6、能够杀灭假单胞菌的抗生素除了头孢他啶之外，还包括哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、头孢吡肟及美罗培南等。7、住院患者使用左氧氟沙星的剂量为：750mg qd。8、对于所住社区具有 MRSA 高发率（50%）、之前曾因 MRSA 感染住院
11、或当地 MARS 发病率进行性上升的患者，一旦具有金葡菌肺炎的临床表现，推荐早期使用万古霉素或利奈唑胺。9、当 CAP 可能由厌氧菌引起时，推荐使用克林霉素、厄他培南或 内酰胺类抗生素/ 内酰酶抑制剂（如氨苄西林/舒巴坦，替卡西林/克拉维酸，或哌拉西林/舒巴坦）。10、对于重度 CAP 患者，推荐联合使用两种抗生素；如果疑诊为假单胞菌属感染，则可联用三种抗生素。11、疑诊为假单胞菌属感染的 ICU 患者也可考虑联用三种抗生素。12、过去三个月内曾在门诊接受过 内酰胺类抗生素（如头孢呋辛，阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸等）或大环内酯类抗生素口服治疗的 CAP 患者，推荐早期使用氟喹诺酮类抗生素（如
12、莫西沙星，左氧氟沙星）。与之相应，如 CAP 门诊患者近期已使用过氟喹诺酮，而且无其他伴发疾病，则应单独使用新一代大环内酯类抗生素；如患者伴发其他疾病，则应采用新一代大环内酯类加 内酰胺类抗生素联合治疗。13、轻中度 CAP 住院患者如果在住院前 3 个月内曾在门诊接受过 内酰胺类抗生素（头孢呋辛，阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸等）或新一代大环内酯类口服治疗，则推荐使用头孢曲松 IV 联合阿齐霉素 IV 作为早期治疗方案。近期曾经口服或静脉使用过氟喹诺酮类抗生素的患者则应使用不包括氟喹诺酮类的治疗方案，如将头孢曲松 IV 联合阿奇霉素 IV 作为无需重症监护的住院患者的一线用药。14、伴发其他疾病的 CAP 患者，如果无泰利霉素相关的药物相互反应的高危因素，则可将泰利霉素作为一线联合用药选择，如与莫西沙星联用。15、一般而言，尽可能推荐医院中的 CAP 患者推荐使用 IV 或 IM 方式给药；如果使用阿莫西林/克拉维酸，则推荐使用较大剂量，并以 BID 方式给药。关闭窗口
