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1、 医保谈判机制在医疗保险经办机构的粗浅认识医保谈判机制在医疗保险经办机构的粗浅认识本文属于天天期刊网 优秀论文发表本文来源于：天天期刊网 http:/ 转载请注明 本文仅供学术参考，严谨转载，否则后果自负 本文引用科技资讯 摘要:在医疗保险领域中引入、构建谈判机制,解决医疗保险中的价格形成、权责关系、利 益协调等问题,已经成为医疗保险管理层的一种共识。如何积极探索建立医疗保险经办机构 与定点医疗机构、药品供应商的谈判机制,充分发挥医疗保险对医疗服务和药品费用的制约 作用,已经成为影响制度建设和医保运行效率的核心内容,也成为医疗保险经办机构有效管 理的重要方式之一。关键词:医疗保险，价格形成，
2、谈判机制1医疗保险谈判机制的必要性1.1维护参保人利益的客观需要伴随我市工业化和老龄化速度加快,给我市医疗保险领域带来了诸多问题,同时,面临的 疾病风险也随之增加。对于目前基本医疗保险覆盖最为广泛的城镇职工和居民而言,最大的疾病风险来自于各种慢性疾病和重大疾病,这些疾病往往会给家庭和 患者本人带来无尽的痛苦。而医疗保险谈判机制正是为了维护参保人利益的客观需求,医疗 保险制度关系到人民群众的切身利益且涉及面广,内容复杂,通过医疗保险管理中心代表参 保人员,与定点医疗机构和定点药店及药品供应商开展谈判,协商参保人员所面对的医疗服 务的付费方式、标准、价格、发挥医疗保险的作用,使定点医疗机构和定点药
3、店做适度的让 利,让参保人员获得更多实惠,而参保人员可以通过委托医保管理中心来参与谈判,维护自己 利益。更多期刊发表详情联系 QQ：1286503325 电话：18931176030 王编辑1.2规范医疗保险管理的需要医疗保险谈判机制不仅是解决医疗保险需求,增加与管理不足间矛盾的必然要求,同时 也是规范医疗保险政策实施的必然要求,更是协调各方利益的必然需要。一方面,医疗保险谈判机制为医疗保险各方主体提供行为规范,统一思想,规范操作;另一方 面,医疗保险谈判机制使医疗保险及医药信息公开化,使各方主体能够相互监督,高效运行,提 高了医疗保险管理的透明度。而对于医疗保险实施中出现的新问题,各方主体应
4、及时沟通协 商,就急需医疗保险谈判机制来保障医疗保险制度的顺利实施。1.3完善医疗保险制度的内在需要医疗保险谈判机制是医疗保险制度动态发展的结果,是医疗保险自我完善的需要。随着 医疗保险的迅速发展,系统化、理论化的医疗保险谈判机制将应运而生,不断完善医疗保险 制度上的政策差异、责权关系、服务质量、医药价格、支付方式。1.4协调各方主体的必然需要全民医保不断的推进,民主化的程度逐年加强,不能仅仅依靠行政命令和政策法规来协 调各方主体的利益,引进医疗保险谈判机制,及时与各方主体进行沟通以协调各方主体的利 益关系,保障医学期刊疗保险制度顺利实施。2医疗保险谈判机制的内涵、指导思想、基本原则和总体目标
5、2.1内涵医疗保险谈判机制是指医疗保险管理经办机构和定点医疗机构、定点药店、药品供应 商等各方主体在医疗保险的实施过程中,依据相关制度,就医疗保险服务质量、服务价格、 费用结算、付费方式等,为协调各方利益通过沟通磋商而达成的谈判原则、谈判方式、谈判协议等一系列规范的总称。2.2指导思想坚持以人为本的科学发展观为指导,以保护和促进国民健康为目标,提升医疗保险管理 服务政策制定的科学化和民主化水平,发挥医疗保险管理服务效率和水平,发挥医疗保险对医疗费用和医疗服务的约束作用,切实保障医疗保险参保人员的合法权 益,形成和谐共赢的医、患、保关系。2.3基本原则一是坚持效率和公平相结合原则;二是坚持参保人
6、员利益最大化原则;三是坚持合作一 体化,实现多方互利共赢原则;四是坚持法制化原则;五是坚持因地制宜,逐步推进原则。2.4总体目标建立和完善谈判机制,一方面要提高医疗保险管理服务效率和水平,降低管理成本和优 化运行体系,合理配置医疗服务资源;另一方面,发挥医疗保险对医疗服务和医疗费用的监管 约束作用,提高医疗服务质量,降低医疗费用,缓解参保患者看病难看病贵问题。3医疗保险谈判机制的特殊性3.1谈判性质的公益性基本医疗卫生制度作为一种公共产品,本身就具有公益性,医疗保险谈判同样具有公益 性,医疗保险谈判以维护参保人的利益为前提,来协调各方的利益。从谈判机制的构建到谈判机制的运行都要遵循公益性原则,
7、以保证医疗保险实施的可及性、公 平性。3.2谈判主体的特殊性医疗保险谈判主体包括参保人、医保经办机构、医药提供者及相关政府部门。其中,参 保人通过其委托机构作为谈判主体,医疗保险经办机构既可作为参保人的委托代表,又是经 办管理者,而医药提供者既有非营利性事业单位,又有营利性的企业单位。此外,还有谈判内容的复杂性,谈判结果的互惠性,谈判规则约束性这三种谈判机制。4医疗保险谈判机制如何进行4.1建立完善的规章制度对于我国的实际情况来说,这种制度的建立还有赖于其他相关制度的完善和人们民主意 识的进一步加强。在谈判过程中,离不开各相关部门之间的参与、协调、配合和合作,各方主体之间要在相互尊重、求同存异
8、的基础上,不仅通过社会互动协调整合 利益的冲突,而且有利于纠正政府决策者的盲目和偏向,有利于保证政策的公平合理。4.2实施政府信息公开目前我国医疗保险制度实施中的医疗保险经办机构、医院以及患者之间存在着比较严 重的信息不对称现象,最后由医保经办机构或医院一方说了算。如果政府信息公开,信息是 完全的,那么就不会存在低效率问题,参保人就可以通过设立相应的契约来激励经营者,使经 营者选择最大化委托人利益以及最大化社会福利的行为。而且,随着委托人信息量的减少,代 理人的选择越来越偏离最有效率的水平。4.3明确谈判的主要内容谈判主要围绕医疗服务支付价格来进行,其次是分担机制,谈判的最终要达到就付费方式
9、和标准达成一致的目的。新医改为医疗保险改革提供了新思路,今后的医保改革将不只停留 在部门利益权衡分配层面,而是要探索建立医疗保险经办机构与医疗机构、药品供应商的谈 判机制。4.4加强第三方参与和监督对医疗保险经办机构应进行年度审计,人大、医院协会应对医疗保险经办机构进行监督, 医疗保险经办机构对医院监督要在法律政策范围内进行,而建立医保管理绩效考核体系,增强 医疗保险经办机构的监督动力。广大参保居民对医疗保险监督管理医疗服务提出的要求越 来越高,第三方的介入,增强了对定点医院服务评价的专业水平,促进了双方合作的平等、和 谐、健康发展、使广大参保者获取更多的超值服务。4.5必要的技术支持医保谈判机制包含的内容庞杂精细,必须得有对应的技术环节来保证,医疗保险供需双方 开展谈判离不开一系列的技术支撑条件。在经办机构的内部或外部建立能够运用信息数据进行付费方式和标准研究的技术支持机构,为付费谈判提供强有力的 技术和服务支持。
