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1、126心肌病诊断与治疗心肌病诊断与治疗中南大学湘雅医院 孙 明扩张扩张型心肌病型心肌病 DCM 以往称充血性心肌病。其特点为：左心室或右心室明显扩大，或双心室大且伴有不同程度的肥厚，心室收缩功能下降，以心脏扩大、心力衰竭、心律失常、栓塞为基本特征，中青年多见。一、病因及一、病因及发发病机理病机理1、 、DCM 发发病的免疫病的免疫分子机理分子机理感染诱因：某些嗜心肌病毒首先引起部分心肌损害，导致局部细胞坏死、溶解，形成灶性炎症反应，诱导心肌细胞内隐抗原表达或释放，启动免疫应答反应，产生自身抗体（抗心肌肌纤维膜抗体、抗心肌肌球蛋白抗体、抗肌动蛋白抗体、抗组织特异性心肌线粒体抗体）在补体参与或免疫
2、细胞协同下损害心肌细胞，影响细胞膜 Na+-K+ATP 酶活性，改变细胞膜通透性，致细胞膜内外渗透压梯度消失，细胞肿胀坏死，逐渐形成心肌病。自身抗体干扰 受体的信息传递，降低了心肌对 受体激动剂的正性肌力效应。Wall Lukat 等发现心肌炎和 DCM 患者血清中存在抗 1-受体抗体，且对分离的鼠心肌细胞产生正性变时效应，该抗体能引起慢性交感刺激的持续存在，抗 1-受体抗体具有 激动剂样活性，而 1-受体阻滞剂能够分离该抗体与 1-受体的紧密结合，从而解释了 1-受体阻滞剂治疗部分 DCM 患者产生的有益的疗效。扩展型心肌病患者外周血中存在抗心肌线粒体 ADP/ATP 载体（ANT）的自身抗
3、体，ANT 是线粒体内膜上的一种蛋白质，对心肌细胞的能量代谢至关重要，而抗 ANT 的自身免疫过程对心肌细胞有毒性作用，其机理可能是钙内流增加导致细胞内 Ca2+超负荷，导致心脏作功发生障碍，有作者提出钙拮抗剂对之有保护作用。扩展型心肌病患者 TNF 及 IL-1 明显升高。TNF 和 IL-1 主要由血清单核-巨噬细胞产生，TNF 能诱导巨噬细胞等产生 IL-1，IL-1 又有增加 TNF 对器官的损伤作用，TNF 有双重生物效应，一方面促使 T.B 淋巴细胞的增殖、分化，增加单核巨噬细胞的活化，诱导多种有核细胞产生干扰素，亦能选择性杀伤病毒感染细胞，抑制病毒复制，有利于机体对病毒感染的保护
4、；另一方面参与免疫病理的损伤，还能诱导某些病毒在宿主细胞内自身复制，有文献报导柯萨奇 B 能诱导机体产生大量 TNF 和 IL-1，而 TNF 和 IL-1 能诱导病毒性心肌炎和DCM 生成。TNF 参与 DCM 的可能机理是：a. TNF 可抑制心肌收缩力，高浓度 TNF 诱导 DCM 形成b .刺激成纤维细胞增生，参与心肌纤维形成127c .TNF 诱导 HLA-II 抗原异常表达，导致自身免疫损伤 d. TNF 升高可引起 IL-I，IL-II 浓度改变，使细胞因子网络失调，引起 DCM 免疫功能紊乱2、病毒性心肌炎与 DCM 的关系：病毒性心肌炎与 DCM 的关系，近来日益受到关注，急
5、性病毒性心肌炎患者经长期随访有 6-48%可转为 DCM，蒋氏对 35 例急性弥漫性心肌炎患者进行 6 年随访，有 13 例转变为DCM，并提示柯萨奇 B3型病毒关系最密切，此外不少国内、外作者研究发现病毒性心肌炎及 DCM 患者 TNF 及 IL-I 均明显增高，表明细胞因子是增加心肌细胞损伤的一种重要因子，可能肠道病毒感染产生的 TNF 及 IL-I 通过心肌特异性自身免疫导致心肌损伤，而使心肌炎进展为 DCM。3、遗传因素DCM 有家族性发病趋向，但比肥厚性心肌病少见，有一组 169 例回顾性研究发现，病人中家族史阳性者占 6.9%，遗传因素直接导致 DCM 还是仅仅作为易感因素，使特定
6、的个体心脏受病毒感染，发展为 DCM，尚有待进一步研究。 4、其它综合因素营养代谢障碍，儿茶酚胺、5-羟色胺摄入过多，钾、镁、硒等缺乏等。 二、病理二、病理 普遍性心肌扩张，心脏扩大常两倍于正常人，伴有一定程度的心肌肥厚。光镜下：心肌纤维变粗、变性、坏死及纤维化。电镜下：心肌细胞内肌原纤维含量减少，线粒体增大、增多、肌浆网扩张，糖原增多。因心肌病变，致心肌收缩力下降，心排血量下降，左室舒张末压增高，体、肺循环淤血，顽固性心衰，心肌病变可累及传导系统致各种心律失常。三、三、临临床表床表现现根据 NYHA 心功能分级和患者临床表现、超声心动图检查结果，将 DCM 分为 3 期：无心衰期：心功能级，
7、无心衰临床表现，UCG: LVEDd 50-60mm,LVEF 40%-60%心衰期：心功能-级，表现为极度疲劳，劳力性呼吸困难，心慌、心悸等症状。UCG: LVEDd 60-70mm, LVEF 30%-40%心衰晚期：心功能级，表现为呼吸困难，水肿，肝脏肿大，腹水等症状。UCG: LVEDd70mm, LVEF30%Brandenburg 将 DCM 分为三个阶段无症状期：体查正常，X-ray 心脏轻度扩大，UCG LV 5.0-5.6cm，EF.0.4-0.5，S4，ECG 非特异性 ST-T 改变。第二阶段：疲劳、乏力、气促、心悸、S3、S4、SM、UCG、LV 6.5-7.5cm、E
8、F 0.2-0.4 之间。第三阶段：晚期，肝大、腹水、水肿、心衰、心律失常。128实验检查：化验室：ESR 增高，心肌酶活性增高。Holter：90%有复杂心律失常X-ray：各腔室扩大B-UCG：左室扩大为主，二尖瓣开口小，呈钻石样改变，室壁运动减弱EMB：心内膜心肌活检有助于排除心肌炎ECG：ST-T 改变及病理 Q 波（与冠脉解剖分布无关）四、四、诊诊断断参考标准 1、临床表现：心脏扩大，心室收缩功能降低，伴或不伴心衰，心律失常，可发生栓塞或猝死。2、心脏扩大：X-ray 心胸比值0.5 B-UGC：全心扩大，尤以左心室扩大为著，左室舒张末内径2.7cm/m2，心脏可呈球形3、心脏收缩功
9、能减低：B-UCG 示室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常4、排除其他特异性（继发性）心肌病：缺血性心肌病、围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢及内分泌性心肌病、结缔组织病所致心肌病、中毒性心肌炎等。缺血性心肌病是冠心病的晚期表现，年龄大，有心绞痛、心梗史，病程较长，有主动脉舒展及主动脉瓣关闭不全，超声波示室壁节段性运动减弱，核素心肌显象示心肌缺血为局灶性，冠脉造影可助确诊。5、有条件者可做：血清中抗心肌线粒体 ADP/ATP 载体抗体抗肌球蛋白抗体抗 -受体抗体抗 M2胆碱能受体抗体6、心内膜活检对本病诊断无特异性，但有助于与特异性心肌病和急性心肌炎鉴别。五治五治疗疗1、 阻滞剂：Fouler
10、认为 阻滞剂能增加心肌的 受体密度，恢复心肌的正性肌力效应，改善心肌收缩功能， 阻滞剂可使淋巴细胞 受体密度增加。最近日本学者 Ohtsuka 研究表明 受体阻滞剂能降低 DCM 患者增高的 IL-10、TNF-、sTNF-R2 及 Adr、NE、ANP、BNP，认为 阻滞剂治疗 DCM 有效的原因之一与免疫调节作用有关（改善患者细胞因子网络失调）。用法：从小剂量开始，使用足够的时间增加 受体数量，增强对洋地黄的敏感性；129滴定式的调节，即进行细微的调节；联合应用强心、利尿、扩血管药。注意：1.心率越快越适合用 阻滞剂。2.一部分心衰患者用 阻滞剂效果好，而另一部分患者效果不佳，故有人认为
11、DCM 存在有亚型，如何识别治疗有效的亚型有待积累经验。2、ACEI已证实对难治性心衰有独特疗效，最近有实验证明对于结构和功能受损的心脏，ACEI可阻止其扩大，延缓心衰。3、洋地黄：缓给、小量、短期疗效仍明显。4、利尿剂：用利尿剂并不能增加心排量，需与 ACEI 及洋地黄合用，宜小量、间断使用。5、心肌代谢药：1，6 二磷酸果糖（FDP）、 COA、COQ10 、万爽力。6、抗心律失常的治疗：慎重使用抗心律失常药。7、心脏移植：DCM 是心脏移植的主要对象，占心脏移植的 50%。目前移植存活率大为提高，1 年存活率达 79%，5 年达 74%，10 年达 72%。8、免疫抑制剂：抗免疫治疗药尚
12、无成熟经验，有人用环磷酰胺有效，我们用雷公藤确有几例扩张的心脏完全缩小到正常，亦可能是综合治疗的效果。 、9、钙阻断剂：硫氮卓酮（15-30mg 3 次/日）。可与美多心安联用，以降低心肌氧耗，改善舒张功能，缩小心脏。注意观察心率及 ECG。10、抗凝剂：常用阿司匹林，必要时可长期用华法令 2-3mg/日，以预防栓塞性并发症。11、安置起搏器（DDD 型）DCM 患者多有 P-R 间期延长，左束支阻滞，易致舒展晚期二尖瓣返流，加重左房负荷，影响左室充盈。安置起搏器可缩短患者自身的 P-R 间期，且右室起搏将对左束支阻滞者提供另一种激动左室的途径，从而大大缩短二尖瓣返流的时间，使心室充盈时间延长
13、，改变心室收缩模式，从而改善血流动力学，改善症状。安置起搏器的另一效果是降低由心动过缓引起的心源性猝死。但目前起搏器治疗 DCM 的疗效结论不一，尚不能列入常规疗法。可能仅对QRS 时限大于 140ms，二尖瓣返流持数时间大于 450ms，心室充盈时间小于 200ms 的患者有益。12、顽固性心衰的处理：本病以心腔扩大为主要临床特点，应着重减轻容量负荷，减少回心血量。可用硝普钠静脉滴注（硝普钠 25mg 加入 10%葡萄糖溶液 250ml 持续静滴，2-4 次/日，可酌情增加剂量，每日总量不超过 300mg），同时定期用利尿剂（速尿 20mg 静脉推注或口服，隔日或每 3 日一次），连用 2-
14、4 周，以减轻回心血量，缓解症状。酒精性心肌病酒精性心肌病长期过量摄入酒精可能与充血性心力衰竭、高血压、脑血管意外、心律失常及猝死有关；在西方世界，酒精是继发性非缺血性扩张型心肌病的主要原因，在所有扩张型心肌病病例中，1301/3 以上的病人与此有关。在我国酒精性心肌病逐年增多。在酒精性心肌病病程早期就终止酒精摄入可制止疾病进展，甚或可使左室收缩功能障碍得以逆转，此与酒精性心肌病有所不同，后者常以临床进行性恶化为特征。饮酒可通过三项基本的机制引起心肌损害：(1)推测酒精或其代谢产物具有直接的毒性作用；(2)营养效应，最常与硫胺素缺乏有关，后者可导致脚气性心脏病；(3)较少见的则是酒精饮料中的添
15、加剂（钻）所致的毒性作用。酒精引起急性和慢性心肌收缩抑制，并可造成可逆性心功能不全，甚至正常非酗酒者在饮酒后亦可发生此种情况。导致可逆性急性效应转变为待久性心肌损伤的原因仍未阐明。酒精引起心脏抑制的确切机制不明，很可能是由于酒精对横纹肌有直接的毒性作用之故（特别是因为酗酒者常同时伴发骨骼肌病及心肌病），急性研究证实，酒精及其代谢产物乙醛可干扰一些与钙的运转和结合、线粒体呼吸、心肌脂质代谢、心肌蛋白质合成以及信号传输等有关的膜和细胞功能。离体的雪豹乳头肌的研究已证明，当酒精浓度达到与引起人类酒精中毒一样的浓度时，可通过抑制钙和肌原纤维之间的相互作用而干扰兴奋收缩偶联，从而抑制心肌的收缩性。心肌内
16、乙醇代谢产物的容积可干扰正常的心肌脂质代谢，并可在乙醇诱发心肌损害的发病机制中毒与作用，而其他有关的电解质平衡失调（低钾血症、低磷血症、低镁血症）是否在洒精介导的心肌损害中发挥作用尚未明确。病理病理由肉眼及镜下所观察到的病理发现是非特异性的，类似于特发性扩张型心肌病时所见，表现为间质纤维化、心肌细胞溶解、冠状动脉小血管病变及心肌细胞肥大等。电子显微镜显 示线粒体增大及结构破坏，有大的含糖原的空泡出现。临临床表床表现现酒精性心肌病最常见于 3055 岁的男性，这些病人都曾大量饮用威士忌酒、葡萄酒或啤酒，且往往长达 10 年以上。长期嗜酒者常可能存在心功能轻度受抑的现象，甚至在心功能不全的临床症状表现得明显之前就已存在。通过各种侵入性及非侵入性检查技术已证实，无心脏症状的嗜酒病人其收缩功能（射血分数降低）及舒张功能（心肌壁僵硬度增加）均有异常。虽然明显的酒精性肝病和心脏受累往往并不同时存在，但甚至在无心脏病体征或症状的肝硬代病人中都可证实有无症状性心肌疾病存在的
