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1、 门诊西药房 PDCAPDCA 质量改进项目记录表质量改进项目名称：用药差错预防和整改质量改进项目名称：用药差错预防和整改原因分析：原因分析：（从人员、机器或设备、物品、方法、环境等五大方面分析，附表）鱼骨图示设备方法门诊窗口服务问题与改进人物品药品经常转换厂家易出错环境光线： 光亮， 不构成 差错声音：不嘈杂，不 影响配剂工作摆方位置：合理，不构成差错缺乏针对性多规品种培 训没有闲谈或干其他 影响工作事情可针对药品加装条 码机，考虑部分查处方查处方，对科别，对 姓名，对年龄。高风 险查用药合理性查用药合理性，对临 床诊断。低见险查药品查药品，对药名，对剂型， 对规格，对数量。高风险查配伍禁忌
2、查配伍禁忌，对药品性状， 对用法用量。低风险系统针对 多规处方 特别提示 天气：温度 寒冷，影响 效率药品：一品两规， 差错主因药品包装 易区别严格执行四 查十对心情：家庭，心 情不构成影响门诊西药房 PDCAPDCA 质量改进项目记录表质量改进项目名称：门诊窗口服务问题与改进质量改进项目名称：门诊窗口服务问题与改进小组负责人：小组负责人： （门诊西药房组长）（门诊西药房组长）参与人员：参与人员： （药剂科主任，协助各部门工作）（药剂科主任，协助各部门工作）（技术指导）（技术指导） ， （秘书）（秘书） ， （督导）（督导）（主管药师）（主管药师） （主管药师）（主管药师） （主管药师）（主管
3、药师） （西药师）（西药师） （西药师）（西药师） （主管药师）（主管药师） （西药士）（西药士） （西药师）（西药师）（西药师）（西药师） （西药师）（西药师） （主管药师）（主管药师）（西药师）（西药师） （西药士）（西药士） （药工）（药工） （药工）（药工）项目执行日期：项目执行日期： 2017 年年 2 月月 15 日日2017 年年 4 月月 5 日日现状调查：现状调查： 随着医药科技的发展和我国人民生活水平的日益提高，各种新药随着医药科技的发展和我国人民生活水平的日益提高，各种新药及仿制药层出不穷，给药物选择带来了一定的盲目性和复杂性，随之出现日益及仿制药层出不穷，给药物选择带来
4、了一定的盲目性和复杂性，随之出现日益严重的药物差错及不良反应事件，并呈逐年递增的趋势。门诊药房发生药品差严重的药物差错及不良反应事件，并呈逐年递增的趋势。门诊药房发生药品差错不仅影响到医院的声誉，降低了医疗服务质量，更重要的是会延误对病人的错不仅影响到医院的声誉，降低了医疗服务质量，更重要的是会延误对病人的治疗，甚至可能危及病人的生命。因此，对门诊药房药品差错发生的原因进行治疗，甚至可能危及病人的生命。因此，对门诊药房药品差错发生的原因进行汇总、详细分析药品差错的类型，并初步提出有效的预防措施，以降低门诊药汇总、详细分析药品差错的类型，并初步提出有效的预防措施，以降低门诊药房差错发生率。房差错
5、发生率。原因分析：原因分析：（从人员、机器或设备、物品、方法、环境等五大方面分析，附表）详见鱼骨分析图药房质量 PDCA 分析表预期目标：减少或避免调配差错预期目标：减少或避免调配差错PDCA 循环：循环：计划计划 P（Plan）存在问题存在问题:1.2018 年年 2 月月 12 日日,注射用头孢硫脒注射用头孢硫脒 1.0g/支支,发成注射用头孢硫脒发成注射用头孢硫脒 0.5g/支支2.2018 年年 2 月月 12 日日,注射用奥美拉唑钠注射用奥美拉唑钠 20mg/支支,发成注射用奥美拉唑钠发成注射用奥美拉唑钠 60mg/支支3.2018 年年 2 月月 12 日日,左氧氟沙星注射液左氧氟
6、沙星注射液 0.25mg:4ml,发成左氧氟沙星注射液发成左氧氟沙星注射液0.4g:2ml.4.2018 年年 2 月月 13 日日,氨溴索注射液氨溴索注射液,发成硫酸沙丁胺醇注射液发成硫酸沙丁胺醇注射液.呼吸道用药呼吸道用药序号序号主要原因主要原因实施计划实施计划1 一品两规,经常转换厂家加强药房针剂一品两规药品的培训和考核2 四查十对加强培训考核,规范发药流程3 药品包装相似在多规药品标签上加上”多规药品”清晰标签,提醒大家注意4信息系统参考学习其他医院系统发药改造5 天气原因增加暖炉使用,太冷天气下打开空调实施实施 D D（DoDo）制定实施方案（制定实施方案（5W1H5W1H）计划原因
7、计划原因（WHY)WHY) 目标目标(WHAT)(WHAT) 负责科室负责科室(WHERE)(WHERE) 负责人负责人(WHO)(WHO) 步骤步骤(HOW)(HOW) 完成时间（完成时间（WHENWHEN）1.一品两规,经常转换厂商是差错的最主要原因,a.要求差错人员进行分析原因,加强对药品的熟悉程度;b.通过培训,要求科内每人熟悉本科一品两规的品种;c.通过考核,检验人员是否合格.3 月 2 号前已落实整改.2.四查十对:熟悉发药流程,对发药流程进行培训,加强四查十对,专项进行考核. 3 月 2 号前已落实整改3.要求科内每个人在平时工作中归纳记录自己在司药发药过程中差错事件，记录事件不
8、作为处罚依据，目的是为通过差错事件针对性对差错系统进行改造，防止类似事件发生，记录要求越多越好，同时预防其他新不良事件发现的一个手段。记录内容为“差错问题” “差错分析” “建议方法” ，内容可以简单，但记录条数要多。3 月 31 号前完成.4.药品包装相似容易造成差错,针对包装相似药品分开摆放,立即发现立即分开,需全科人员一起监督整改.5.天气原因:已经增加暖炉的使用,温度太低情况下,打开中央空调增加室内温度,已联系后勤部协调在窗口位置加装挡风玻璃.检查检查 C（Check）日期2018 年 3 月 2 日检查部门西药房改善后项目措施落实情况发现问题1.尽快组织学习其他医院发药系统情况2.天
9、气冷热,空气对流,需评估挡风玻璃的可行性总结检查结果进行处理 A（Act）1、比较改善项目成果a.已经组织科内人员培训,有培训记录b.四查十对,一品两规药品已经组织考核,科内人员考核均合格.c.未发现有看似药品摆放司药架,包装相似品种已实施分开摆放d.针对一品两规专项整改,2 月 14 号之后司药差错发生率为 0多规品种用药差错发生率日期2 月 12 日2 月 13 日2 月 14 日2 月 15 日2 月 16 日2 月 17 日3 月 1 日 处方量148112491378862415726784 差错率0.20%0.08%0000002、标准化管理：制定相应的标准、流程、工作指引：a.加强门诊发药核对工作,加强患者身份识别流程b.严格审方,司药,核对工作,严格四查十对c.制定错发药追加制度.3、根据检查结果采取相应的措施，新问题转入下一下 PDCA
