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1、国际旅行人员健康检查记录PHYSICAL EXAMINATION RECORD FORINTERNATIONAL TRAVELLER体检日期 体检号Date of physical exam. _ No.of physicalexam._姓名Name_性别 男 Male 出生日期 电话 Sex 女 Female Date of birth _Tel.No. _国籍或地区 护照号码Nationaiity or Area _Passport No_单位 / 职业Unit /Occupation_意见 健康 Health 医师签字 Suggestion 问题 Problem_ Signature o
2、f physician_证书号码 备注Certificate No. _Remarks_领证人签名 / 日期Signature &date_中华人民共和国出人境检验检疫 ENTRY-EXIT INSPECTION ANDQUARANTINE OF THE PEOPLEs REPUBLIC OF CHINA国际旅行人员健康检查记录 HEALTH EXAMINATION RECORD FOR INTERNATIONAL TRAVELLER照 片 Photo过去是否患有下列疾病 :( 每项后面请回答 “ 否 “ 或 “ 是 “) Have you ever had any of the follow
3、ing diseases?(Each item must be answered“Noor“Yes“)斑彦伤寒 Typhus fbver 口 No 口 Yes 菌瘸 Bacillary dysentery 口 No 口 Yes 脊髓灰质炎 Peliomyelitis口 No 口 Yes 布氏杆菌病 Brucellosis 口 No 口 Yes 白 喉 Diphtheria 口 No 口 Yes 病毒性肝炎 Virus hepatitis 口 No 口 Yes 猩红热 Scarlet fever 口 No 口 Yes 产褥期链球菌感染 回归热 Relapsing fever 口 No 口 Yes
4、 Puerperal streptococcus infection 口 No 口 Yes 麻风病 Ispmsy 口 No 口 Yes 伤寒和副伤寒 Typhoid and paratyphoid fever 口 No 口 Yes 流行性脑脊髓膜炎 Epidemic cerebrospinal meningitis 口 No 口 Yes 是否患有下列危及公共秩序和安全的病症和残疾 :( 每项后面请回答 “ 否 “ 或 “ 是 “) Do you have my of the following di 四 ases or disorders endangering the public orde
5、r and security ?(Each item must be answemd“Ndor“Yes“) 毒物瘾 Toxicomania 口 No 口 Yes 精神错乱 Mental confusion 口 No 口 Yes 精神病 Psychosis: 躁狂型 Manic psychosis口 No 口 Yes 妄想型 Paranoid psychosis 口 No 口 Yes 幻觉型 Hallucinatory psychosis口 No 口 Yes身高 厘米 Height cm体重 公斤 weight kg血压 千帕 Blood pressure Kpa 脉率 次/秒 Pulse ra
6、te time/min发育情况 Development营养情况 Nourishment 颈部 Neck视力 左L_ Vision 右R矫正视力 左L_ Colour vision 右R 巩膜 Scera 夜盲Night blindness辨色力 Colour sense皮肤 Skin淋巴结 Lymph nodes耳 Ears听力 左L Hearing 右R鼻 Nose嗅觉Smell咽喉 Throat扁挑体 Tonsils口腔粘膜 Mucosa of mouth牙齿Teeth甲状腺Thyroid胸廓Thoracic shape 乳房 Breasts呼吸音 Breath sound心率 Beats
7、/min 心l律 Heart rhythm杂音及震颤 Murmurs and thrill 腹部肿块Abdominal mass肝脾 liver and spleen疝 Cernia 膝反射 左L Knee-jerk 右R肌张力 Muscles tonicity闭目难立症 Rombergs脊柱Spine四肢 Extremities泌尿生殖器 Genitourinary肛门 Anus其他所见Other abnormal findings 胸部 X 线检查Chest X-ray exam心电图ECG化验室检查( 包括血型 )Laboratory exam(Including blood type)未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病 : None of the following diseases or disorders found during the present examination. 霍乱 Cholera 性病 Venereal disease 黄热病 Yellow fever 开放性肺结核 Opening lung tuberculosis 鼠疫 Plague 精神病 Psychosis 麻风 Leprosy 艾滋病 AIDS . . .
